罗连芬 张文帅 柏琳 罗丽
（都匀经济开发区 大坪计划生育服务站 贵州 黔南 558000）
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0061-02
腹腔镜下行输卵管绝育术因成功率高、并发症少、手术时间短、手术切口小、身体恢复迅速，如今已经成为广大育龄群众节育的选择，但因个体差异，不能避免术中、术后的发生各种意外如晕厥等，虽然不是疑难病症，但如抢救不及时将带来不良后果，必须给予高度重视，本站曾抢救术后晕厥1例，现报道如下：
1.资料
孙某，女，28岁，已生育2孩，于2015年1月30日上午8:30点来本站要求输卵管绝育术。平时月经周期正常，有痛经，3月前顺产1活婴，本月月经复朝，3天前月经干净，无宫腔手术史和腹部手术史，无心脏病、高血压等急慢性病史，无药物过敏史，3年前曾患乙肝，经治疗待复查。体格检查：T：36.2℃ P：78次/分 R：18次/分 BP90/64mmHg 心肺听诊无异常，心率78次/分，律齐，腹平软，肝脾未扪及。妇科检查：外阴已经产型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫大小正常，平位，质中，活动度好，无压痛及抬举痛，双侧附件未扪及异常，尿HCG(-),阴道清洁度Ⅱ度，B超、心电图未检出异常，血Rt+PT+APTT+血糖+肝功+感染四项，检查结果提示HBsAg阳性，肝功能、及其它各项结果均无异常，拟于当日下午16:00行腹腔镜下输卵管绝育术，（因HBsAg阳性该手术安排在本天下午最后一台），术前禁饮禁食，排空膀胱，B超复查无尿潴留，置镜前取膀胱截石位，常规消毒腹部和外阴及阴道，铺手术巾，经阴道放置举宫操纵器。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在脐上缘选择切口，切开前用0.5%利多卡因在切口部位局部浸润麻醉，麻醉生效后切开长约1.5cm横弧形切口，用巾钳提起切口两侧皮肤，用veress针穿刺入腹腔，滴水实验证实进入腹腔后，注入CO2形成人工气腹，维持腹腔内压为9mmHg,用11.5×105mm穿刺器穿刺入腹腔后置入腹腔镜，变体位为臀高头低位，镜下探查：盆腔左侧有粘连带，见左侧卵巢与腹膜间有粘连，子宫平位，大小正常，表面光滑，色泽正常，质地韧，子宫直肠凹陷可见到少量淡红色积液，双侧卵巢及输卵管未见异常，置入5mm双极电凝钳使之垂直于管芯，电极功率设置为波型30w,于左侧输卵管峡部予双极电凝约2cm，电凝一次持续3秒，每次间隔2秒，电凝2～3次见组织变白至呈微黄后，从已被凝固的管段中间垂直剪断，同法处理右侧。检查创面无出血，常规退镜，恢复平卧位，退出举宫器，排尽腹腔内气体，前鞘及皮内脂各缝合一针，盖以无菌敷贴，术毕，常规扶起该妇，该妇离开手术台时诉头晕，见面色苍白，站立不稳，继而出现神志不清、意识丧失，立即扶其平卧，测BP70/40mmHg，P46次/分，立即开放静脉通道，吸氧，静脉滴注5%GNS250ml,静推阿托品1mg,按压人中、合谷百会穴，抢救约5分钟后神志渐恢复，面色仍然苍白，给予高渗糖喂服，休息4小时后见其面色转好并正常进食，查体：T36.4℃ P78次/分 R22次/分， BP90/64mmHg，心肺听诊无异常，心率78次/分，律齐 精神恢复如常人，小便通畅，切口敷料清洁干燥，受术者诉无其他特殊不适，申请出站。
2.讨论
手前、术中、术后任何不良刺激都可能成为晕厥的诱因，该妇是肝炎病毒携带者，安排在最后一台手术，空腹时间太长，已经超过10小时，空腹亦为晕厥的诱因之一，抢救处理及时，未导致不良后果。
为了预防局麻下腹腔镜下输卵管绝育术晕厥的发生，把受术者痛苦减到最轻，预防发生严重不良后果，建议今后应采取以下预防措施：
2.1术前进行耐心仔细的手术介绍和亲切的交谈，术中给予温馨的语言关怀，使紧张的情绪得以放松。
与全麻不同，局麻下受术者始终处于紧张状态，手术室的环境、设备的声响、注射麻药、人工气腹、穿刺、头低臀高位、窥阴器扩阴道、放置举宫器、举宫、双极电凝双侧输卵管时产生热辐射，如此一系列的刺激，耐受有个体差异，术前术中都要进行安抚。
2.2科学合理的术前准备和术后护理。
2.2.1术前禁饮禁食时间不宜过长，适时静脉补液给予能量和水补充，不宜在饥渴状态下施行手术，确保受术者精神状态良好；低血糖反应的可能性增大，对疼痛等刺激耐受力降低，增加不良反应发生的可能性。
2.2.2术前给予臀高头低体位的适应性训练，以提前适应因体位改变所致的不适。改变体位时速度要缓慢，防止陡然臀高头低使大量血液涌向头部，易使头部血压增高易使受术者感头部不适，术毕扶起时站立时要缓慢，防止出现体位性低血压。
2.2.3术前30min阿托品的合理应用。放置举宮操纵器和举宮时容易引起迷走神经兴奋，阿托品能降低迷走神经的兴奋度，抑制迷走神经反射。
2.3减少刺激，操作稳、准、精、细、柔。
2.3.1作局部浸润麻醉时要做到边推药边进针，注射麻药范围要大于穿刺和巾钳接触的皮肤范围，注射深度要达腹膜壁层，注射麻药完成后适当按揉穿刺部位，用有齿镊试夹切口处及巾钳接触处的皮肤确认麻醉生效后方行穿刺术。
2.3.2人工气腹使腹内压维持在清醒状态下能承受的范围，局麻下能承受的腹内压范围比全麻下能承受的腹内压范围低，全麻可维持在11～13，而局麻下气腹腹内压达10mmHg开始感觉明显不适，耐受力因人而异，可维持在6～13 mmHg，根据操作需要灵活调整，便于操作即可，退镜后，关腹前放开穿刺套管气孔待腹腔内气体自然排出后再退出穿刺针套管，适当按揉腹部帮助排净腹腔内残留的CO2气体，最后再缝合皮肤，减轻CO2气体对膈肌刺激所致的肩背疼痛。
2.3.3选用扩宫条代替举宫器时大小要适宜，过大易伤宫颈，过小易致子宫穿孔，放置举宫器时，不宜过紧持续夹持宫颈，举宫器进入宫腔后可松开宫颈钳并退出窥阴器，减轻扩阴道产生的疼痛或不适。举宫用力轻柔，能完全暴露输卵管即可，不能过度用力推举宮器，防止子宫穿孔。
2.3.4电凝组织不宜过多，确认电凝钳垂直夹住管芯即可，避免电凝伤及园韧带和卵巢、卵巢血管；电极功率不宜过高，不宜超过35w（细长形输卵管功率可取30w、粗壮形可取35w），体型瘦小盆腔空间较小者电极功率波型不宜超过30w，电凝输卵管时间不宜过长，电凝一次持续时间不宜超过3秒，避免过强的热辐射灼伤伤周围组织所致的强烈刺激。
2.3.5提高警惕，术中术后严密观察受术者各种变化，抢救措施齐全到位，确保受术者的生命健康安全。
论文作者:罗连芬,张文帅,柏琳,罗丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：输卵管论文; 切口论文; 腹腔论文; 局麻论文; 手术论文; 术后论文; 阴道论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;