陈惠 兰俞辉
（新疆阜康市中医医院新疆阜康831500）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）07-0049-02
围绝经期远期因性激素减少导致泌尿生殖道萎缩出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等反复发生的尿路感染，由于症状随激素水平影响，症状时轻时重，复杂多变，易造成诊断和治疗延误，故应引起临床医师的充分认识。
1、正常尿道防御机制
正常尿道防御机制有如下几个特点：⑴尿道口、外阴分布正常菌群能抑制病源微生物的生长；（2）排尿时尿流的机械冲洗作用；（3）尿中的某些蛋白质能抑制细菌与尿路上皮的受体结合，并阻止细菌黏附于尿路上皮；（4）尿中的低聚糖和膀胱表面的粘多糖能阻止细菌黏附于尿道上皮；（5）尿中免疫球蛋白可杀伤病源体。
2 围绝经期泌尿道感染的易感因素
2、1 性激素水平改变：由于性激素水平波动及减少，特别是雌激素水平的下降，尿道粘膜退行性变，膀胱粘膜层粗糙不平，加之阴道粘膜自洁能力及免疫功能下降，细菌易于在前庭繁殖，而女性尿道短，距阴道肛门距离近，易造成泌尿道感染。
2、2 压力性尿失禁（SUI）: 主要是由于括约肌机能不全所致。此外，与难产、衰老致结缔组织损伤或薄弱有关，它与盆腔器官脱垂是一对“孪生姐妹”，盆腔底解剖组织结构松弛致尿道下垂、移位以及括约肌结构功能异常发生SUI[1]。
2、3 尿路梗阻性疾病: 如尿路结石、肿瘤等引起尿路梗阻和排尿不畅导致尿液冲洗自洁能力下降。
2、4 神经源性膀胱: 支配膀胱的神经功能障碍，如脊柱损伤、严重的慢性疾病、艾滋病和糖尿病等。糖尿病高血糖可使血浆渗透压增高，中性粒细胞趋化、吞噬、杀伤能力下降，使机体抵抗力下降，有利于病原菌生长、繁殖；糖尿病还可引起自主神经病变，致膀胱不能排空，尿潴留或失禁、尿反流，增加泌尿道感染的机会。
2、5 膀胱输尿管反流：输尿管壁内段及膀胱开口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口反流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可使尿液从膀胱逆流到输尿管，甚至肾盂，导致细菌在局部定植，发生感染。
2、6 遗传因素：越来越多的证据证明，宿主的基因影响尿路感染的易感性[3].。反复发作尿感的妇女，其尿感的家族史显著高于对照组，这类患者由于阴道和尿道粘膜细胞具有特异的、更多数目的受体，结合大肠艾希菌的数量是非反复发作尿感妇女的3 倍。
2、7 其他因素：饮水量不足、憋尿、长期卧床、导尿、抗生素不合理使用等多种因素也可造成泌尿道感染发病率增加。
3 感染途径
3、1 上行感染占泌尿道感染的95%[2]。
3、2 血行感染较少见，细菌从人体内的感染灶进入血液最终到达肾脏。细菌可在肾皮质造成小脓肿，并逐渐扩散到肾乳头、肾盂粘膜等位置后在扩散至全身。
3、3 淋巴感染由于下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围淋巴管相互沟通，如果盆腔器官发生感染，细菌会沿淋巴管到达肾脏引起感染。较罕见。
3、4 直接感染能够引起的因素多为外伤，当肾脏受到外界重伤刺激，细菌直接由伤口进入内脏造成感染。较少见。
4 临床表现
4、1 尿道综合症是典型的尿路感染症状，表现为尿路刺激症状，包括尿急、尿频、尿痛、排尿困难等症状。
4、2 泌尿生殖道激素失衡导致泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。
4、3 无症状细菌尿即无临床症状, 可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史, 致病菌多为大肠埃希菌, 尿常规可无明显异常, 但是尿细菌培养有真性菌尿, 也可在病程中出现急性尿路感染症状。
4、4 复杂性尿路感染表现症状较为复杂，临床表现多样，可为无症状菌尿、膀胱炎或尿脓毒血症；多为伴有膀胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻等尿道结构异常；或脊髓损伤、糖尿病、及膀胱过度活动症（OAB）。
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4、5 导尿管相关性尿路感染主要指留置导尿或先前48h 内留置导尿者发生的感染。最新美国感染病学会国际临床实践指南指出，导管相关性尿路感染在全球范围内最常见[4]。导管上皮生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件，是其重要的发病机制。全身抗生素应用、膀胱冲洗、局部应用消毒剂均不能将其消除，最有效的减少导管相关性感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔除导尿管。
4、6 肾盂肾炎急性肾盂肾炎表现为发热、寒战、全身酸痛、恶心、呕吐等全身症状，局部表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等。体格检查发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛及肾区叩击痛。慢性肾盂肾炎表现较为复杂，全身及泌尿系统局部表现不典型，有时仅表现为无症状性菌尿。半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰痛及肾小管受损表现，如：夜尿增多、低比重尿等。
5 辅助检查
5、1 尿常规检查清洁外阴后的中段尿沉渣镜检白细胞≥ 5 个/HP, 对尿路感染诊断意义较大; 部分尿感患者有镜下血尿, 尿沉渣镜检红细胞数多为3-10 个/HP, 称均一红细胞尿, 极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿; 蛋白尿多为阴性～微量. 部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。
5、2 白细胞排泄率准确留取3 小时尿液，立即进行尿蛋白计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞数﹤ 2×105/h，白细胞数﹥ 3×105/h 为阳性，介于（2-3）×105/h 为可疑。
5、3 血清FSH 值及E2 值测定检测血清FSH 值及E2 值了解卵巢功能。绝经过渡期血清FSH ﹥ 10U/L, 提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH ﹥ 40U/L 且E2 ﹤ 10-20pg/ml, 提示卵巢功能衰竭。
5、4 氯米芬兴奋试验月经第5 日口服氯米芬，每日50mg，共5 日，停药第1 日测血清FSH ﹥ 12U/L, 提示卵巢储备功能降低。
5、5 细菌学检查：
（1）图片细菌学检查：清洁中段尿图片检查，革兰氏染色用油镜检查，计算10 个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。
（2）细菌培养可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。清洁中段尿细菌定量培养≥ 105/ml, 如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥ 105/ml, 且为同一菌种，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104-105/ml, 为可疑阳性，需复查；如≤ 104/ml,可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。
5、6 其他辅助检查急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N- 乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管或肾小球功能异常，表现为尿比重和尿浸透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。
6 围绝经期泌尿道感染的诊断
根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关的器质性病变及精神疾病，实验室检查有助于诊断。
7 治疗
7、1 一般治疗通过心理疏导，使围绝经期妇女了解此时期的生理过程，并以乐观的心态相适应，鼓励建立健康的生活方式，包括坚持身体锻炼，健康饮食，白天多饮水，勤排尿，保持外阴部清洁，保障充足睡眠时间；增加日晒时间，摄入必须蛋白质及含钙丰富食物，提高机体机能。
7、2 激素补充治疗（HRT）有适应症且无禁忌症时选用。HRT 是针对绝经相关健康问题而采取的一种医疗措施，可有效缓解绝经相关症状从而改善生活质量。
7、3 抗感染治疗用药原则：(1) 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般选用革兰阴性杆菌有效的抗生素, 尤其首发尿感。治疗3 天症状无改善，按药敏结果调整用药。(2) 抗生素要在尿和肾内的浓度要高。（3）选用肾毒性小，副作用少的抗生素。（4）单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。（5）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。
7、4 其他方面
（1）积极治疗原发病。
（2）留置尿管者，按照导尿管相关预防与控制感染指南进行操作，功能恢复尽早拔管。
（3）中医药治疗如清心莲子饮加减内服外敷。
参考文献
［1］罗新. 女性压力性尿失禁诊断方法及其评价（之一）[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22（9）：719-720.
［2］葛均波徐永健主编. 内科学[M].8 版北京：人民卫生出版社，2013:496
［3］葛均波徐永健主编. 内科学[M].8 版北京：人民卫生出版社，2013:497
［4］葛均波徐永健主编. 内科学[M].8 版北京：人民卫生出版社，2013:498
论文作者:陈惠 兰俞辉
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：细菌论文; 膀胱论文; 症状论文; 尿道论文; 尿路感染论文; 输尿管论文; 白细胞论文; 《中国医学人文》2015年第7期供稿论文;