(1砚山县人民医院放射科 云南 砚山 663100)
（2云南省第一人民医院 昆明理工大学医学院 云南 昆明 650032）
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0094-02
成软骨细胞瘤是较少见的原发性骨肿瘤，目前相对于国外来说国内报道较少。往往在X线片上根据其特征性的表现能作出正断的诊断。我们收集手术、病理证实的32例（其中3例恶变并转移）病例，就其X线诊断表现进行探讨。
1.一般资料
32例中，男20例，女12例。年龄6～55岁，除3例外，年龄均在24岁以下。病程为1周至20年，多数在10个月以下。临床症状均为不同程度的疼痛、肿胀和邻近关节活动受限。
2.结果
2.1 发病部位
32例中，肱骨上段12例，胫骨上端10例，股骨下端3例，股骨上端2例，股骨大粗隆、胫骨干、距骨、桡骨下端及髂骨各1例。29例发生于长管状骨骨骺，其中多数涉及邻近于干骺端，病灶位于中央和偏于一侧者各约占半数。1例发生于骨干。
2.2 大小和形态
29例良性肿瘤最小者大小约为1.2×1.5cm2，最大者约13cm×7.5cm2，多数直径在4cm左右；呈圆形或卵圆形。25例病灶轮廓光滑，4例呈分叶状。3例恶变，1例肿瘤为7.5×6.5cm2，呈卵圆形，轮廓不规则；1例4×5cm2，外形也不规则，另一例肿瘤18×15×5cm3大小，除骨破坏外，还有软组织肿块，与一般恶性肿瘤难以鉴别。
2.3 内部结构
29例良性肿瘤中，19例为单房状，10例肿瘤区为蜂窝状或分房状。分房间隔较厚，常达0.12~0.3cm以上；且分房较小，多数在1cm以下，超过1cm者仅1例。其中21例肿瘤内有斑点状或小片状钙化，除2钙化斑片较多外，均为少数散在钙化斑点。钙化有位于病灶外围的倾向。本组有4例常规正侧位摄片未显示钙化，CT平扫清楚显示，其中2例CT平扫也显示了平片显示不清楚的钙化。3例恶变肿瘤呈不规则骨质缺损，其中1例中心部分可见数个条状钙化，粗细不均。
2.4 边缘
29例良性瘤中，27例周围有硬化带而与正常组织分界清楚，其中17例为壳状硬化带，10例为较宽的与正常骨分界不清的硬化带，2例无硬化带。恶变肿瘤与正常骨分界虽清楚，但无硬化带。
2.5 邻近骨皮质
22例肿瘤邻近骨皮质有不同程度膨胀和变薄。2例良性瘤局部明显膨胀，而且断裂，在邻近软组织和关节内形成小的软组织肿块。3例恶变肿瘤，骨皮质明显破坏，伴巨大软组织肿块。病理骨折少见，本组仅有2例。
2.6 骨膜反应
8例可见平行、线状或分层的骨膜增生，常发生于距病灶一小段的干骺端，或邻近的干骺区。2例显示三角形骨膜增生。3例恶变瘤，其中1例出现大量不规则的、密度较淡的骨膜增生，与骨肉瘤所见相仿。
3.讨论
3.1 典型X线表现
⑴ 病灶位于骨骺，或发生与骨骺延及干骺端。最常见的部位是股骨、肱骨和胫骨的上端。⑵ 病灶呈圆形或卵圆形，与正常骨骺分界清楚，并常围以薄层硬化带。⑶ 良性病灶较小，很少超过6cm。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆⑷ 病灶呈均匀的密度减低或有疏密不等的骨小梁间隔。病灶内有散在斑点状或小片状钙化[1]。⑸ 病灶的干骺端可出现整齐的线状或分层状骨膜增生[2]。因此，大多数的成软骨细胞瘤可以根据它的典型表现作出诊断。
3.2 不典型X线表现
位于长管状骨的肿瘤有时可出现一些不典型的X线表现。本组有2例在病灶附近出现三角形骨膜增生，其中1例术前误诊为骨肉瘤。骨膜增生虽为成软骨细胞瘤的一种常见的表现，并已受到重视，但一般表现为平行状、层状，文献报道尚无表现为三角形的。与骨肉瘤的Codman三角不同的是其邻近的骨皮质未被穿破，也无肿瘤长入软组织，因而此三角形骨膜增生并不是由于肿瘤的生长而突然被切断的表现。手术时未见肿瘤侵及骨骼之外的软组织。病理镜检见三角形骨膜增生处所见相同，均属反应性骨膜增生，无肿瘤细胞侵入骨膜，所以其形成的机理与骨肉瘤的Codman三角不同。
本组有1例肿瘤位于胫骨上端，肿瘤邻近骨本质有一小段缺损，肿瘤侵入邻近软组织形成小的肿块。文献中也偶有软组织肿块形成的报道[3]。骨肿瘤出现软组织块影者，多属恶性。但良性骨肿瘤生长较大，使骨皮质膨胀、变薄、断裂时，也可出现软组织块影。
本病发生于长管状骨以外的其他骨骼，虽也表现为大小不一的密度减低区，但缺乏特征，且多见于30岁以上的成人，术前很难确诊。
3.3 成软骨细胞瘤的恶变
本组3例恶变者均有较长的肢体肿块和近来生长较快的病史，并有恶变征象。截肢后一年肺转移死亡。对于这种病例一般术前是很难确诊的，但根据其X线表现，以及病史长和近期生长较快的特点，诊断为良性恶变是不困难的。成软骨瘤一般为良性，及时刮出不彻底也能自愈，故但有良性成软骨瘤之称。但是，近20年来陆续有恶变倾向或恶性成软骨细胞瘤的报道，计有以下几类：⑴侵蚀性成软骨细胞瘤：虽然组织学上属良性，但病灶经多次刮出后仍可复发，常需作截肢治疗，肿瘤具有恶性倾向。⑵良性“转移性”成软骨细胞瘤：刮出术后肺内出现转移性病灶，这种转移病灶的大小可以数年不变，镜检仍为良性，一般认为是刮除时肿瘤细胞进入血液，种植于肺部所致。⑶放射治疗后恶变：刮出术后放射治疗或单独放射治疗，数年之后在原部位或其邻近部位出现骨肉瘤，为放射治疗导致的的恶性肿瘤。⑷手术后恶变并转移致死：病灶刮除后，不经放射治疗而发生肉瘤变，即使再截肢也常死于转移，⑸原发恶性成软骨细胞瘤：迄今仅有1例报道，为一6岁女孩，右肱骨上端肿瘤3个月，手术时肿瘤已侵及邻近神经和血管。组织学检查显示部分区域为良性成软骨细胞瘤征象，并同时可见恶性成软骨细胞瘤生长，手术后数月死于转移。本文3例恶变者，组织学上部分为良性，部分为恶性；病史虽长，但近期生长较快。特点是未经手术或放射治疗而发生恶变，不属于上述五类，比较罕见。
3.4 鉴别诊断
⑴骨巨细胞瘤：为发生于骨骺区的常见肿瘤，应与成软骨细胞瘤鉴别。典型者膨胀明显，有多数骨间隔，一般不易混淆。早期骨巨细胞瘤膨胀不显著，并可呈均匀密度减低区，有时不易与骨巨细胞瘤鉴别。但骨巨细胞瘤发病年龄常介于20～40岁，病灶内无钙化，周围常无硬化带，可作为鉴别参考。⑵ 内生软骨瘤：病灶内也可有点状钙化，应与成软骨细胞瘤鉴别。但软骨瘤发病的年龄较大，好发于短管状骨起自于干骺端并向骨干延伸，钙化常更密实，并可呈团块状。⑶ 骨结核：长骨结核呈圆形或椭圆形囊状密度减低区，病灶内偶呈砂粒状，可能误为小片状钙化，应与成软骨细胞瘤鉴别。但长骨结核好发于干骺端或骨干，无分房现象，不同于成软骨细胞瘤。⑷ 软骨肉瘤：病灶内常有不规则的斑点状钙化，应与成软骨细胞瘤鉴别。但软骨肉瘤多见于成人，常发生于扁平骨和长管状骨的干骺端，病灶边缘模糊，部分病例可出现肿瘤骨，肿瘤长入软组织可见放射状骨针，并可形成较大的肿块，因此不难鉴别。
3.5 成软骨细胞瘤X线诊断的重要意义
骨肿瘤常需要综合临床、X线级病理三方面表现才能确诊。本病的临床表现，除了多见于20岁以下的青少年外，其他均无特征性表现。病理上，由于成软骨细胞瘤的表现是多种多样的，肿瘤的不同区域可出现不同的变化。出血和坏死后的反应性改变区可见纤维化和多核巨细胞。此外，局部区域的成软骨细胞可分化为软骨细胞。如果病理取材局限于不典型部位，就可能误为巨细胞瘤或软骨瘤。本组26例中有5例在未结合X线表现之前，病理误诊为巨细胞瘤。Shamuga报道的8例中，病理上曾误为内生软骨瘤和巨细胞瘤各1例。由于多数成软骨细胞瘤，特别是发生于长管状骨者，具有相当特征性的X线表现，所以在最后作出判断时，熟悉级重视这些是有重要意义的。
【参考文献】
[1]X线诊断袖珍手册.杜凡，汪卫中主编.北京.人民军医出版社，2010.1.ISBN978-7-5091-1649-4，R814-62.
[2]X线读片手册/鹿强，侯明辉主编.北京.军事医学科学出版社，2007.3.ISBN978-7-80121-893，R814-62.
[3]医学影像诊断学/白人驹，张雪林主编.北京.人民出卫生出版，2010.8.ISBN978-7-117-13069-1/R.13070.
论文作者:王启发1,陈海敬1,王波2(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/16
标签：软骨论文; 病灶论文; 肿瘤论文; 细胞论文; 骨膜论文; 软组织论文; 肿块论文; 《医药前沿》2016年1月第2期论文;