【摘要】目的：探讨早期应用血浆置换联合CRRT在重症人感染H7N9禽流感患者救治中的护理。方法：对重症人感染H7N9禽流感患者早期应用血浆置换联合CRRT的患者，通过严密观察病情变化，根据血压的变化及容量负荷动态调整治疗参数及血管活性药物泵入的量维持血流动力学的稳定；根据CRRT机器装置工作状态及时处理报警；根据动态监测ACT的值及时调整肝素用量保证抗凝效果；积极预防并发症；有效地隔离。结果：早期应用血浆置换联合CRRT治疗护理顺利进行，有效的减少肺水，有效改善了心、肝、肺功能，血流动力学逐渐稳定；患者在ICU治疗17d后转至普通病房，观察1周后康复出院。结论：面对H7N9禽流感患者在早期做血浆置换联合CRRT治疗过程中，护理应有熟练的专科知识及业务，有效落实隔离措施，根据病情变化动态调整治疗参数，有效的抗凝，积极准确处理报警，保证治疗的有效进行，才是治疗成功的关键。
【关键词】血浆置换；CRRT；重症人感染H7N9禽流感；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）33-0265-03
H7N9型禽流感是禽流感的一种亚型，人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。重症患者发展迅速，表现为重症肺炎，可迅速进展出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡[1]。血浆置换能清除血浆中免疫复合物，CRRT技术可脱水、清除炎性介质，替代肾脏功能，调整免疫反应，维持血流动力学的稳定，从而改善肺、心、肾功能，早期选择血液净化及血浆置换治疗是缓解病情、改善预后的有效措施[2]。现将我科早期利用血浆置换联合CRRT技术及精心护理成功救治1例重症人感染H7N9禽流感患者的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者女性，57岁，农贸市场从业者，以“发热、全身乏力9天，加重伴咳嗽4天”为主诉，于2017年3月26日以“重症人感染H7N9禽流感”由外院转入我科负压病房。3月18日患者无明显诱因出现寒战、发热，伴全身乏力，未予重视，未予治疗，但存在活禽市场暴露史；3月22日患者症状加重，就诊于“贵州省三都县人民医院”，测体温波动于38.6℃～40℃之间，并逐渐出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，不易咳出，行胸部CT检查后，考虑“左下肺肺炎”，给予“阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星”抗感染、解痉、祛痰及对症治疗后，无明显好转，转诊黔南州人民医院，取痰标本送检贵州省疾控中心行病毒核酸检测，3月24日确诊为人感染H7N9禽流感病例。按照人感染H7N9禽流感医疗救治专家组指导意见给予积极治疗后，病情无好转，且逐渐加重，入院前1天发两次心衰，经我省专家治疗组会诊后转诊我院我科。既往有糖尿病、腔隙性脑梗塞、胆囊切除术病史。
1.2 入院查体
体温：37.0℃，呼吸：18次/min（A/C模式，VT：480ml，PEEP：8cmH2O，FiO2：100%），脉搏：92次/min，血压：85/54mmHg，氧饱和度：90%。气管插管接呼吸机辅助呼吸中，给予持续镇痛，双肺呼吸音粗糙，双上肺闻及少量痰鸣音，双下肺呼吸音低，可闻及散在湿性啰音。
1.3 辅助检查
胸部CT（2017-03-26）：双肺大片斑片状阴影，以右下肺及左肺中下叶为主。
1.4 治疗及结果
在人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）指导下，给予呼吸循环支持、抗病毒、抗感染、抗全身炎症、镇静镇痛、重症护理、液体管理、营养支持、并发症处理等综合治疗，在患者入院后的第一时间给予血浆置换联合CRRT治疗。采用右股静脉置管留置双腔导管建立通道，用Multi Filtrate型 CRRT 机，Plasma Flux P2 dry型血浆分离器，有效膜面积0.6m2，用AV600S（膜面积1.4m2）净化器，置换液：采用Port配方，除碳酸氢钠外，其余液体加入输液袋中同步输入，采用前稀释泵入置换液，1.8～2L/h，间断予持续CVVHDF模式治疗共4次，共计36小时。该患者在血液净化治疗的间隙，行血浆置换治疗8次，每次治疗时间2h，置换新鲜冰冻血浆2000ml。经高频次的血浆置换联合CRRT治疗后患者氧合状况逐渐改善，逐步停机拔管，心脏各项指标逐步恢复至正常水平，未再发心律失常，肝、肾等器官功能逐渐恢复正常。
1.5 转归
患者入院第12、16天两次深部痰液H7N9禽流感病毒核酸检测均阴性，予解除隔离，在ICU治疗17d后转至普通病房，观察1周后康复出院。
2.护理
2.1 治疗前的护理
护士参与医生查房，与医生进行有效的沟通，装机前护士详细掌握患者的病情：生命体征、意识、血流动力学、凝血功能、内环境等情况，明确治疗的目的，血浆置换的量，置换液的配方，透析的时间，是连续或是间断，超滤的量，液体要求是正或负平衡，使用何种抗凝剂等，明确医疗对CRRT的要求。CRRT机自检功能正常，装机管路连接正确，严格无菌操作，充分预充管路及血浆分离器或滤器，根据医嘱设定各项治疗参数。
2.2 治疗过程中的护理
2.2.1严密观察血流动力学及内环境变化 由于此患者病情凶险，ARDS，合并心、肝、肾等器官受损，护士严密监测血流动力学变化，在开始转机引血时血流速度不能快，l00ml/min，根据患者的血流动力学调整泵速和超滤量和置换量，同时要严密观察患者意识，生命体征及变化，每0.5h记录一次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在观察中一旦发生头晕、出汗、脉速，血压下降，CVP下降的趋势，提示血容量不足，一旦血压下降30mmHg以上，立即减慢血泵速度，适当加快输液速度，调整循环容量，保持出入量平衡；在置换液的补充过程中，正确计算置换液进出量，按照医疗要求保证正或负平衡；在CRRT治疗前、中、后遵医嘱留取血标本检测肾功能、电解质、床旁2～4小时查动脉血气，根据血气结果调整置换液配方，使患者的电解质及酸碱平衡达到一个最佳状态。
2.2.2密切观察机器运行情况 及时处理仪器报警，血泵停转超过3～5min,可导致CRRT管路中静置血液发生“血浆-血细胞分层”，出现不可逆转的血液凝集[3]。（1）空气报警，严密观察动脉壶、静脉壶液面情况，保证血流通畅及管路的密闭性防止空气进入。（2）注意观察机器上各项数据的情况，观察血流情况、静脉壶有无凝血及血管通路有无障碍等。（3）跨膜压变化，观察血滤器有无凝血，超滤量是否过多。（4）漏血报警，若血泵速度过大或置换量增大，会导致破膜。故在血浆置换时血流量控制在l00～l50ml/min，观察血滤器有无破膜，滤出液出现漏血时可有漏血报警，若发生漏血报警，应立即停止治疗更换血浆分离器，严禁回血导致破坏的红细胞进入人体引起严重后果。
2.2.3抗凝效果的观察 CRRT过程中既要防止抗凝过渡造成出血，又要防止抗凝不足造成凝血。治疗中要密切观察静脉压、跨膜压、滤器、每两小时抽取静脉血床旁测ACT，根据ACT的值随时调整肝素泵入的量来保证抗凝的效果，同时严密观察管路滤器凝血情况，如跨膜压增高、动静脉压增高、滤器颜色变深或出现颜色不均匀的条索状、或肉眼可见滤器两端有明显血凝块，则抗凝不足，可遵医嘱追加肝素量、定时用生理盐水冲洗滤器，防止凝血发生，保持血流量的稳定，血流量不足或血泵速度太慢易造成凝血；密切观察患者有无出血现象，若穿刺处压迫止血的时间延长，痰液、引流液的颜色为肉眼血色等则说明抗凝过度，应立即报告医生及时调整肝素用量及止血等处理。
2.2.4并发症观察 （1）低血压：患者本身早期肺部渗出明显，同时又存在心肌炎、低血压休克，血压靠血管活性药物维持，故补液或脱水的“容量窗”非常狭窄。因此护士在给患者进行补液或脱水的过程中应严密观察连续心排血量、肺动脉楔压、中心静脉压、动脉血压以及血氧饱和度的动态化。一旦发现患者出现呼吸急促、氧合指数下降，肺部湿哕音明显等情况，应及时汇报医生停止补液或脱水治疗；血流量控制在150～200 ml/min；该患者治疗期间发生低血压3次，给予减慢血流量，暂停超滤，提前结束透析等处理，效果良好。（2）出血倾向：严密观察患者全身情况，有出血倾向者，必要时无肝素透析；观察股静脉插管处局部有无渗血、出血及血肿[4]。（3）过敏反应：因置换血浆中含有各种过敏原，若病人出现皮肤瘙痒、皮疹、寒战、高热，血压下降，提示发生过敏反应，应立即停止输入血浆，暂停PE治疗，积极给予抗过敏、抗休克等治疗。（4）防止感染：有研究报道，血液透析中因导管感染而死亡的发生率25.9%[5]，为预防导管相关性血流感染，加强操作护士手卫生的依从性，严格遵守无菌操作原则，按时更换敷料，治疗结束后立即消毒透析机。
2.3 隔离
此病经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染，按照卫生部的医院感染指南及分泌物处理办法，采取接触隔离加飞沫隔离。
2.4 维持呼吸道通畅，保证有效氧合
在急性期的护理过程中，患者的呼吸道呈高反应性，呛咳反射非常强烈，咳嗽反射导致腹压增加，导致血浆置换和CRRT时动脉静脉压力报警，因此采取集中护理操作，在进行翻身、抬动四肢、抽血护理过程中，动作轻柔，准确评估后按需吸痰。
2.5 使用血管活性药物的护理
患者在入室初期便开始大剂量多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，加之在做CRRT期间部分血管活性药物会被滤过掉一部分，因此在此期间在保证有效循环量的同时及时适当加大血管活性药物泵入的量维持血压，使用微量泵确保药物输注的精准，为避免在更换药物的间隙会导致血压的波动，我们使用双泵更换血管活性药物的方法，确保期间血压的稳定。血管活性药专用通路，避免其他药物变换输注速度时影响血管活性药的入量。
2.6 使用镇静剂的观察与护理
患者因躁动、呛咳、腹胀腹压增加等原因都会影响血流速度导致引流不畅机器报警，故早期均给予镇静药物治疗。但镇静药物会引起血压降低及呼吸抑制，使得有限的“容量窗”受到波动，使氧合更差，各种相关并发症如深静脉血栓、压疮等的风险也会增加，故在镇静期间护士应密切观察患者如血压变化，如波动过大应及时加快输液速度维持有效灌注压；另一方面仔细观察镇静药物的疗效，实施个性化镇静，每日唤醒，在暂停使用镇静药物时，仔细观察、评估患者的意识状况。预防因患者烦躁而出现计划外拔管等不良事件的发生。
3.讨论
本例患者无典型的流行病学史，以发热为首发症状，早期持续高热，伴有上呼吸道症状，继而出现下呼吸道症状，抗菌药物治疗无效，疾病进展较快，发病第6天确诊为人感染H7N9禽流感，确诊后的第2天出现呼吸困难，很快进展为ARDS，合并心、肝、肾等器官受损，肺部影像学表现为肺部病灶迅速发展为双肺多叶病变，以左肺更加明显。第8天病情进一步加重，并发心衰，给予对症治疗后仍无明显好转。转入我科后，我们在患者入院后的第一时间给予血浆置换、CRRT治疗及专业精心的护理，经高频次的血浆置换联合CRRT治疗后患者氧合状况逐渐改善，逐步停机拔管，心脏各项指标逐步恢复至正常水平，未再发心律失常，肝、肾等器官功能逐渐恢复正常。
综上所述，早期给予重症人感染H7N9禽流感患者血浆置换联合CRRT治疗及专业的护理，保证治疗持续有效的完成，可以有效抑制炎症因子风暴，明显改善患者临床症状，维护心脏、肝、肾等重要器官功能，改善危重患者的预后。是重症H7N9禽流感感染病人救治成功的关键。
【参考文献】
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论文作者:黎维芳,施贤清,邹德庆,周国斌,徐良勇,卢擎,关
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
标签：血浆论文; 患者论文; 重症论文; 滤器论文; 禽流感论文; 血压论文; 药物论文; 《心理医生》2018年33期 论文;