江苏省常州市第三人民医院 213001
摘要：随着糖尿病和肥胖的流行，肥胖型糖尿病患者群体激增。肥胖是引起胰岛素抵抗的重要原因，也是2型糖尿病发生发展过程中的主要风险因子。因此，体重管理不仅可以改善2型糖尿病的血糖控制，同时减少心血管并发症的发生风险，并且降低2型糖尿病患者的经济负担，提高生活质量。本文就体重管理在2型糖尿病治疗中的重要作用进行了综述。
关键词：肥胖；2型糖尿病;体重管理
肥胖（obesity）是一种由多种因素引起的慢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数量增加，体脂占体重百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。WHO对于超重和肥胖的诊断标准为，体质指数（body mass index，BMI）≥25kg/m2为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖。我国的诊断标准相比WHO标准更低，BMI临界值分别为24kg/m2和28kg/m2。如果脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多，则被称为“中心性”或“向心性”肥胖。
目前，我国糖尿病发病率在不断攀升，20岁以上人群年龄标化的糖尿病患病率已达9.7%[1]，这与近年来我国肥胖发生率的大幅上升密切相关，2010年中国慢性病及其危险因素监测报告[2]显示，18岁及以上居民超重率为30.6%, 肥胖率为12.0%。2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者中80%的人超重和肥胖[3]。本文将对肥胖对于T2DM的影响和体重管理在T2DM治疗的作用进行综述。
1. 肥胖对于T2DM的影响
1.1 肥胖增加T2DM的发生率
T2DM的主要病理特征是胰岛素分泌功能异常和靶器官的胰岛素抵抗，其中胰岛素抵抗是引起代谢综合征的关键病因。而肥胖是引起胰岛素抵抗的重要原因之一。肥胖状态下，过度的脂肪堆积分泌大量的脂肪细胞因子，聚集巨噬细胞诱发炎症，改变机体免疫环境和脂质代谢，从而促使胰岛素抵抗的发生[4-5]。
1.2 肥胖增加糖尿病心血管疾病的发生风险
T2DM患者心血管疾病的危险因素包括：血脂紊乱（LDL-C＞3.38mmol/L、HDL-C＜0.91 mmol/L，三酰甘油＞5.20 mmol/L）、HbA1c＞7.0%、蛋白尿、BMI＞30kg/m2、高血压和吸烟。BMI不但是独立的危险因素，而且还可以直接影响血糖、血压、血脂、胰岛素抵抗的水平[6]。de-Koning等[7]的荟萃分析结果显示，腰围每增加1cm，心血管事件风险相应增加2%。糖尿病患者若在诊断后第一年BMI增长≥1kg/m2，心血管疾病死亡风险增加63％，全因死亡风险增加33％[8]。
1.3 肥胖降低T2DM患者的生活质量
国内一项研究[9]利用SF-36量表调研了162例T2DM患者的生存质量，回归分析得出肥胖对于生存质量的回归系数为-45.3，提示肥胖显著降低患者生活质量。英国生活质量调查[10]采用EQ-5D和DSC-R问卷，对129名T2DM患者进行问卷调查，结果分析得出，肥胖患者的生活效用值(0.86)显著低于非肥胖患者(0.91)。英国另一项研究[11]指出，T2DM患者体重每升高3%，生活效用值降低0.04。美国一项研究[12]回顾分析了NHWS数据库，结果认为肥胖或超重与T2DM患者工作效率降低和生活质量降低密切相关。
1.4 肥胖增加T2DM患者的经济负担
T2DM患者的糖尿病治疗费用高，而肥胖令沉重的经济负担雪上加霜。德国一项研究[13]回顾分析了1094496例肥胖T2DM患者报销数据，结果显示，肥胖显著增加了患者年平均医疗成本454欧元。澳大利亚每年花费在糖尿病上的费用约6.36亿澳元，肥胖在很大程度上增加了T2DM患者的经济负担[14]。
2. 体重管理在T2DM治疗中的作用
减轻体重是超重和肥胖的治疗以及预防T2DM及其并发症的重要手段，诸多权威指南推荐T2DM患者通过体重管理改善糖尿病的相关症状。在2013版《中国2型糖尿病防治指南》中，将控制体重作为糖尿病综合管理的一个重要方面，建议T2DM患者的体重管理目标是BMI＜24kg/m2[15]。在2013年美国临床内分泌医师学会（AACE）T2DM综合管理指南中，突出的变化是强调了体重管理的重要性[16]。
2.1 体重管理有助于血糖控制
体重降低不仅可以增加周围组织对胰岛素的敏感性，而且可以增加胰岛素抑制肝糖输出的能力。具有里程碑意义的UKPDS研究观察到，超重或肥胖的T2DM患者，即使体重减少5%也可有效改善FPG和HbA1c的水平[17]。一项回顾性队列研究[18]纳入2574例新诊断T2DM患者，4年回顾性分析发现，BMI的下降可使HbA1c得到改善，并认为对体重干预越早，可能获益越大。吴辽芳等[19]对我国糖尿病教育效果的Meta分析显示，T2DM患者在降低体重的同时也获得了较好的血糖控制（图1）。
图1糖尿病教育6个月后患者血糖变化
此外，研究显示减肥手术可明显改善肥胖的T2DM患者的血糖。2009年ADA将减肥手术列入治疗肥胖T2DM患者的措施之一。2011年6月，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明建议BMI＞35kg/m2的T2DM患者应早期选用减肥手术方法治疗糖尿病［20］。
Buchwald的荟萃分析共纳入621项研究，135246例患者。其中78.1%患者减肥术后糖尿病病情完全缓解，86.6%的患者病情改善，62%患者在术后两年内依然能维持糖尿病缓解状态[21]。潘雯等[22]对国内减肥手术治疗肥胖型糖尿病的Meta分析显示，减重控糖效果较好。
图2胖型T2DM患者减肥手术术前与术后6个月HbA1c比较的Meta分析
2.体重管理降低T2DM患者心血管事件的发生风险
2.2 体重管理减少糖尿病心血管并发症的发生风险
肥胖糖尿病患者减重后，有助于改善各种脂代谢，降低血压、血脂水平,在一定程度上可有效减少T2DM大血管并发症的发生发展。国内一项临床观察性研究[18]纳入270例老年T2DM患者，经过6个月生活方式干预，老年T2DM患者体重降低，且收缩压、舒张压、总胆固醇（total cholesterol,TC）、甘油三酯（triglyceride,TG）和低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C）较干预前有极显著下降，高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C）显著升高（T=2.51）。Williamson等[23]纳入4970例超重糖尿病患者，随访12年，发现适度减轻体重可使全因死亡率降低25%，而糖尿病相关心血管事件死亡率降低28%。
2.3 体重管理改善微血管及其他疾病
有研究纳入4985例受试者，通过统计分析显示，BMI与白蛋白尿的严重程度相关，而经生活方式干预减轻体重后T2DM患者的尿白蛋白可得到明显改善[24]。还有研究结果[25-26]显示，有效的体重管理还可改善肥胖患者的睡眠呼吸暂停综合征，降低女性尿失禁的发生率[27]。
2.4 体重管理提高T2DM患者生活质量
一项加拿大针对96名T2DM患者的生活质量问卷调研[28]显示，对于体重降低3%、5%和7%的群体，其生活效用值分别增加0.012、0.029和0.038；BMI每减少1kg/m2，生活效用值便增加0.0171。余庆英等[29]纳入了102例肥胖T2DM患者，6个月临床观察结果显示，体重干预组患者的糖尿病生存质量特异性量表（diabetic quality of life,DSPL）评分中生理功能、社会关系维度及治疗维度与干预前及对照组干预后比较均显著提高。
2.5 体重管理降低T2DM患者的经济负担
Davis等[30]在诊所进行了一项观察性临床研究，纳入590名T2DM患者，长达4年的随访结果显示，体重中度降低患者相比未降低的患者节约的年均医药费用为100澳元。Yu等[31]基于美国电子报销数据库中纳入的458名T2DM患者数据，其中48.9%患者在6个月内体重有所增加；回归模型结果显示，1%的体重减轻可导致3.6%的医疗费用与5.8%的糖尿病相关费用减少。郭慧[32]等得出体重干预组相比试验前每人月均药费节约21.60元、保健品费用节约75.60元，而对照组药费增加81.00元，保健品费用保持不变。
3. 小结
综上所述，严峻的肥胖流行形势和逐年上升的糖尿病患病率导致了肥胖T2DM患者群体的不断增加。体重管理有利于T2DM患者更好地控制血糖，改善血压、血脂水平，降低心血管疾病风险，同时也能节约医药资源，减轻患者经济负担，提高T2DM患者的生活质量，因此，体重管理在T2DM治疗中具有十分重要的作用。
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论文作者:毛永华
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
标签：肥胖论文; 患者论文; 体重论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 血糖论文; 生活质量论文; 《中国医学人文》2016年第14期论文;