韦炜 赖桂凤 龚秋萍 广西南宁市第一人民医院 广西 南宁 530022
【摘要】目的 总结提高老年患者糖尿病酮症酸中毒的护理经验。方法 对本院收治的30例糖尿病酮症酸中毒（DKA）的老年患者，采取补液、小剂量的胰岛素应用及纠正电解质及酸碱平衡紊乱等措施积极救治，并全程、细致的护理。结果 23例糖尿病酮症酸中毒的老年患者均得到较好疗效，死亡7人，平均住院12d。结论 补液、小剂量的胰岛素应用及纠正电解质及酸碱平衡紊乱等措施积极救治，经全程护理，可提高糖尿病酮症酸中毒老年患者的护理质量。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒；老年患者；临床护理
[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-08-01
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素的反调节激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征，是糖尿病急性代谢并发症，也是急诊常见病之一。１型糖尿病（T1DM）有自发ＤＫＡ倾向，２型糖尿病（T2DM）在一些诱因如感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激等诱导下也可诱发DKA，但有时也可无明显诱因[1]。DKA早期症状往往不明显，特别是老年患者，临床上多以恶心、呕吐等消化系统疾病，头痛、乏力、嗜睡及昏迷等中枢神经抑制症状，胸闷、胸痛等症状为表现急诊入院，需进行快速诊断和抢救，并采取细致周到的护理措施。现将2010年1月～2015年10月在本院收治的30例DKA老年患者护理经验报告如下。
1 临床资料
我院内分泌科、消化中西医科2010年1月～2015年10月收治30例老年患者，男10例，女20例，年龄65～89岁，平均年龄71岁；30例均有糖尿病病史，均符合糖尿病酮症酸中毒的诊断标准[2]。临床表现①突发烦渴、多尿、多饮、体重下降或原有糖尿病症状加重；②消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等；③呼吸系统症状：胸闷气喘，呼吸急促或深而快；④神经系统症状：头痛、头昏、意识障碍等。实验室检查：血糖16.8～39.5mmol/L，平均26．8mmol／L；二氧化碳结合力（CO２cp）38．5～14．2mmol／L；尿糖（++）～（++++），尿酮体（++）～（+++），pH值6.9～7.2。结果：30例糖尿病酮症酸中毒的老年患者入院后经补液、小剂量的胰岛素应用及纠正电解质及酸碱平衡紊乱等措施积极救治，并经全程护理，23例得到较好疗效，死亡7人，平均住院12d。
2 护理
2.1急救护理：备齐急救药品及器材，立即建立静脉输液通道，补充有效血容量，使用2条静脉留置针穿刺置管输液。2h内给予生理盐水1000～2000ml快速静脉滴注，6～12h内给予生理盐水2500～3500ml静脉滴注。严格观察尿量和血压随时报告医师可否调整输液速度。予中心吸氧2～3L/min，老年病人经输液后血压仍不能回升，应给予胶体液快速提高血容量，低分子右旋糖酐、血桨和全血。24h内给予补液4000～5000ml[3]。胰岛素的输液速度控制在4～6U/h，根据血糖的变化及时调整胰岛素的用量，使血糖每小时下降3.3～5.6mmol/L，以降至13.88mmol/L为宜。
2．2病情观察：严密观察老年患者的神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，给予心电监护监测生命体征，观察纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等；尤其要注意呼吸的深度、频率、气味的改变及头痛、头昏、意识障碍等。
2．3饮食护理：饮食治疗在糖尿病中起很重要的作用，了解老年病人的饮食习惯，帮助分析其心理特点和饮食习惯，根据老年患者身高、体重等因素，在控制总热量的前提下合理安排好主、副食，既不能限制过严，既要符合老年人的需求，又要符合病情需要[4]。指导老年病人控制碳水化合物的摄入，采用高蛋白、低盐、低脂、多纤维素饮食又不能主观随意。
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2．4口腔护理：对于昏迷或不能进食的老年患者每日口腔护理，预防口腔感染，保持口腔黏膜完整，以生理盐水棉球擦拭口腔，同时可发现老年患者的呼气是否有烂苹果味或原有气味是否减轻、消失。
2．5 留置导尿管护理：对于昏迷或无自主意识的老年患者要及时给予留置导尿管，每日予膀胱冲洗，既可解除老年患者尿潴留及保证老年患者皮肤洁净干燥，又可详细记录尿量，为老年患者的补液速度、补钾剂量及记录24h出入量提供准确数值。
2．6输液护理；采取双通道输液是抢救糖尿病酮症酸中毒首要的极其关键的措施[5]，输液总量按原体重的10%计算。先补0.9%氯化钠液，开始500ml/h，之后4h按250ml /h，所剩液体24h内输完。当血糖降至13.9mmol/L以下时，换用5%葡萄糖氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液。心、肾功能不全者输液量和速度酌减。同时采用微量注射泵持续静脉输注小剂量胰岛素[6]，胰岛素剂量0.1U（/kg·h）（速度约4～6U/h），每小时监测血糖1次，若血糖下降 < 10%，加倍胰岛素用量；血糖下降10%～15%，按原剂量滴注直至血糖降至13.9mmol/L；若血糖下降>15%，减半胰岛素用量。当血糖降到13.9mmol/L，改5%葡萄糖液体或糖盐水按葡萄糖与胰岛素之比例（2～4）∶1静滴，使患者在入院24h内血糖稳定在11.1～13.9mmol/L，入院24h后血糖渐降至6.1～10.0mmol/L。至尿酮转为阴性后，如患者神志恢复，可进食，则予皮下注射胰岛素，纠正水电解质及酸碱失衡，消除诱因、积极治疗和预防并发症。对神志清晰的老年患者，若存在心、肾功能不全，可建议口服补液，以减轻心脏负荷。
2.7心理护理：由于老年人生理和心理的特殊性以及患者家庭经济条件的多重因素，对疾病的不理解，产生害怕，焦虑的情绪，对此，作为护理人员的我们在入院期间应该多给予关心，及时观察询问患者的需求，给予及时的处理措施，建立良好的护患关系，得到患者的信任，减轻和消除心理压力，使其具有良好的心态面对治疗。
2.8 健康教育：饮食不当是酮症酸中毒的重要诱发因素，不良的生活方式可加重胰岛细胞的负荷导致衰竭，进而发生酮症酸中毒。教育老年患者认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、临床表现，并密切测血糖、尿酮变化，以便早发现、早治疗；正确服用口服降糖药；适当运动及运动时的注意事项；了解饮食治疗的重要性及治疗原则；教育患者自我监测的重要性，定期随访，教会患者及家属注射胰岛素，并根据血糖的情况调节胰岛素的用量，让患者由被动接受治疗转为主动参与治疗，减少并发症的发生，提高生活质量，延长寿命。
3 讨论
DKA 常见于 1 型糖尿病患者，2 型糖尿病患者在应激、感染、中断治疗等诱因下也可发生 DKA。糖尿病患者体内胰岛素严重缺乏、糖代谢异常或含糖食物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪获取能量，此时尿液和血液中出现酮体，大量酮体的产生和聚积，可使机体发生酸中毒，导致各种代谢紊乱，从而出现一系列的临床症状，严重者可昏迷甚至死亡。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一，临床上主要治疗措施为补液、胰岛素治疗、补钾、消除诱因、治疗原发病，其中补液治疗和胰岛素治疗得当是抢救成功的关键，而诱因的消除则是防治糖尿病酮症酸中毒的根本。在患者的治疗过程中，加强对患者的病情观察、基础护理、心理护理及饮食护理，配合治疗糖尿病酮症酸中毒起到至关重要的作用，可提高治疗的成功率。
参考文献
[1] 陆再英，钟南山．内科学[M]．第７版．北京：人民卫生出版社，2009：788～789．
[2] 钱荣立．糖尿病临床指南[M]．北京：北京医科大学出版社，2000：152．
[3] 朱敏芬．糖尿病酮症酸中毒临床分析与护理[J]．右江医学，2004，32（1）：90．
[4] 张 萍，于宝柱.个体化目标式健康教育对糖尿病患者饮食控制的影响研究［J］．中国全科医学，2011，14（1）：294.
[5] 盘长芳.6例糖尿病酮症酸中毒的抢救配合与护理[J].当代护士（学术版），2008，1：34～35.
[6] 田应海，曹远景，毛卫东，等.30例糖尿病酮症酸中毒治疗体会[J].当代医学，2010，19：66.
论文作者:韦炜,赖桂凤,龚秋萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/21
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