朱华芳
（常州市第四人民医院心内科 江苏 常州 213000）
【摘要】 探讨品管圈活动对提高护理病历书写完成质量的效果及分析。成立品管圈活动组织，确立提高护理病历书写质量为活动主题，并对活动前护理病历书写质量不高的因素进行分析研究，然后制订出相应的整改措施并组织实施，对护理病历的书写质量进行检查，并采取有效的巩固措施。经过品管圈活动，提高了护理病历书写的质量，规避了因书写不规范导致的医疗纠纷。
【关键词】 护理病历；书写质量；品管圈活动；效果
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）08-0224-02
品管圈活动是指同一个工作场所的人，为了要解决问题，提高工作效率，自动自发组成一个小团体，从尊重人格出发，全体合作、集思广益，通过轻松愉快的现场管理及参与方式，使员工热衷参与管理活动，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，并在工作中获得满足感与成就感。QC小组活动遵循PDCA循环的科学程序，运用统计学方法和其他科学的方法分析问题、解决问题、反馈问题，体现出全面质量管理的全员参与和持续改进的特点。QC小组基本上按照以下的几个步骤进行:选题理由、调查分析与目标确定、原因分析、制定对策、对策实施、效益与成果、巩固措施。为了更好改进护理工作方法，提高护理管理质量。
护理文件是医疗文书的重要组成部分，记录着患者病情、治疗、护理的原始资料，为患者的病情、治疗、手术前后的观察等提供真实的数据，并予协助诊疗。护理文件书写质量是衡量护理质量水平的标准之一，书写的内容在医疗及护理纠纷时为医患双方提供举证资料。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理记录书写不规范现象。我院针对护理记录的书写问题于2014年1～7月开展了以“提高护理病历书写质量”?为课题的品质圈活动，经过了短短半年的努力，取得了良好的效果，现报告如下。
1.方法
1.1?成立品管圈小组?
全科室人员都是品管圈小组成员，设定圈名和圈徽，选出圈长1名、辅导员和秘书各1名。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆活动的主题为提高护理病历书写质量。品管圈活动的实施日期2014年1月1日至2014年7月31日。
1.2 现状调查及原因分析?
2014年1月至7月，对护理病历的书写进行现状调查，每月选两名圈员轮流担任病历质控员，抽查30份出院病历（其中病重病例为必查），查出护理病历书写问题120项，从人、事、物三方面深入分析问题，找出存在的原因并确定要因。其中，人的方面原因：（1）对护理记录的重要性认识不足。（2）不熟悉护理文件书写规范。（3）不能及时发现问题。（4）出现问题未能及时解决。事的方面原因有：（1）各科护理文书标准不统一。（2）记录内容多。（3）记录用词不准确。物的方面原因：（1）病情是动态变化的。（2）工作量大。（3）环境杂乱。
1.3 对策与实施??
针对上节分析中确定的要因，全体权成员通过头脑风暴法讨论出相应的对策，最终选定了具体的实施方案并不断完善。
1.3.1学习交流????利用科室业务学习和开晨会、圈会时间，组织圈员学习病历书写规范及科室书写样册，特别是对新进人员及年轻护士加强培训、指导和考核，熟练掌握病历书写书写标准及要求。强化病历书写的法律意识，学会保护自己；针对病历书写存在问题讨论切实可行的整改措施；对各圈员进行护理病历书写规范与法律法规的理论考核，要求人人合格；找出1份病历书写失误较多的病历，分析存在的问题；通过各种方式学习和交流，鼓励护士学习病历书写规范，不仅解决了目前存在的问题，而且能够达到共同帮助与提高。
1.3.2改进存在问题?? 对护士加强责任心教育，增强法制观念，我科积极鼓励护士参加各种学历的提升教育和继续教育，每月至少组织一次业务学习、护理查房和疑难病例讨论，从而加强基础护理、专科护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，以提高护士自身素质。加强病房巡视，责任护士和责任组长认真做好病情评估和观察，规范交接班，对分管患者了如指掌，使护理书写做到客观、真实、准确、及时。通过对护理内容的观察、规范的学习和指导以及专科知识的培训，?从根本上提高了护士的评估及观察能力和护理记录水平。同时加强医护、护护、护患之间的沟通，以确保记录的一致性。针对平时工作量大、工作环境较嘈杂等问题，要求护士尽量在人员充足、较安静环境下书写护理记录；责任组长对每天分管床位的书写记录进行查阅，接班者查阅新收患者及危重患者的记录，人人参与管理。新护士书写的护理记录，由责任组长负责审阅并指出存在的问题，在新护士修改后再予查阅并指出问题，直至无问题。圈长抽查3～5?份/w?护理病历并在周会上汇报，对存在的问题落实到个人，并提出整改措施，对于存在的共性问题，讨论其发生的原因，然后再予改正。护士长对新收患者的护理记录在24h内查阅，抽查护理记录病历3份/w，按标准进行检查，对缺陷和不足之处及时反馈给护士并做相应的指导。把护理文件书写纳入新护士培训内容，对刚入科的及新护士进行系统的培训,?各个负责带教的老师对其所书写的内容把好关，对其掌握程度进行评定，了解她们在书写中所遇到的困难和不足并加以指导，提高护理文件书写能力。针对护理记录易缺漏问题，要求各班人员必须逐项填写完整，关注相关实验室检测数据和合并症，关注患者的情绪反应，发现问题相互提醒，并及时记录。
1.3.3三级检查控制? 加强和完善责任组长、护士长、病历质控员三级检查制度。责任组长每天检查该组护理记录书写的完整性；护士长每月不定期抽查10份出院病历的护理记录，发现问题及时反馈给圈长；病历质控员检查每份出院和转科病历，找出并统计护理病历书写问题，在圈会上提出问题，与圈员一起分析原因，共同提出整改措施。
2.结果
2.1 有形成果??????
实施一段时间后护理病例书写质量明显提高，避免了因护理记录不当引发的医疗纠纷。
2.2 无形成果??????
对每一位圈员的解决问题的能力、责任感、凝聚力、愉悦感、积极性、品管手法进行评价，使其提高了积极性，增强了责任心，提高了沟通与协调的能力。
3.体会
3.1?品管圈活动提高了护士工作积极性??????
品管圈活动强调让圈员自发的参与活动，使自己能享有更高的自主权、参与权及管理权。通过品管圈活动，创建一种自下而上，大家主动参与管理的全新工作模式，同时思考能力和创作能力得到了提高；利用全面质量管理的PDCA循环法、鱼骨图、头脑风暴法、柏拉图等基本工具，发现了很多临床护理工作中待解决的问题，并针对问题进行根本原因的分析，同时制定并实施措施，在措施实施过程中各圈员轮流担任病历质控员，不仅解决了存在的问题，并且达到共同帮助与提高，使质量管理更趋科学化、系统化，同时也深化了"一切以病人为中心"的理念。
3.2?品管圈活动提高了护理病历书写质量??????
通过品管圈活动，针对病历书写过程中存在的问题进行了改进，使病历书写缺项、漏项、病情记录不连续等问题有了很大的进步，从而使护理病历书写质量有了明显提高。护理病历书写质量客观的反映出一个医院的护理质量,?是衡量护理人员自身素质、护理技术水平，管理水平和工作效果的非常重要的标志。护理文书已经是医疗纠纷中举证倒置的客观资料，我们应该不断规范自己的行为，善于保护自己和同行，为我们的正确施治、施护提供坚强的书面证据。
【参考文献】
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[2]周晓娟.品管圈活动在持续改进护理文件书写质量中的实践[J].临床护理杂志,2013,(4).
[3]鄢雨英，林莉莉，郑佳音.品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察[J].护理与康复,2010,(7).
[4]蔡雷,王龙凤.护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用[J].护理实践与研究2011(23)（上半月版）.
论文作者:朱华芳
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第8期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：病历论文; 品管论文; 质量论文; 护士论文; 原因论文; 患者论文; 组长论文; 《医药前沿》2015年第8期供稿论文;