第二军医大学长征医院心内科 上海 200003
【摘 要】比伐卢定是一种凝血酶直接的、特异的、可逆性的抑制剂，是从水蛭素中提取的有效成分，通过催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，使活化的凝血时间延长而发挥抗凝作用。
【关键词】比伐芦定；心肌梗死；PCI介入术；观察与护理
比伐卢定是一种凝血酶直接的、特异的、可逆性的抑制剂，是从水蛭素中提取的有效成分，通过催化位点和阴离子结合位点发生特异性结合，从而直接抑制凝血酶的活性，使活化的凝血时间延长而发挥抗凝作用。比伐卢定在国外临床证据显示其能减少出血事件，且不增加缺血事件，可以作为急诊冠状动脉介入治疗的辅助抗凝药物[1]。本研究探讨了比伐卢定治疗急性心肌梗死患者的临床效果与观察。我科2014年8月~2015年8月，采用比伐卢定治疗急性心肌梗死患者49例，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2014年8月-2015年8月在我科接受直接PCI术治疗的急性心肌梗死患者共98例，随机分为试验组和对照组各49例。病例入选条件：年龄均小于78岁；符合心肌梗死临床诊断标准；患者同意签署自费同意书。排除标准：患者对水蛭素过敏，有出血倾向，严重肝肾功能不全，高血压（极高危）未得到控制，凝血功能差，试验组和对照组的性别，平均年龄、体重间差异均无统计学意义。
1.2 治疗方法 两组均于术前嚼服阿司匹林和氯吡格雷各300mg。对照组经右手桡动脉或腿部的动脉置入鞘管后，立即给予普通肝素25mg静脉推注（上海第一生化药业有限公司），如果造影显示患者需行皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），再给予普通肝素65mg静脉推注。术前试验组先给予比伐芦定0.75 mg／kg静脉推注，术中继续予1.75mg/（kg.h）持续静滴至手术完毕，一般不超过4小时。手术结束后如果立即停止使用比伐卢定，患者体内的氯吡格雷尚未发挥作用，存在2-4小时缺乏有效抗栓药物浓度的“空白期”，这也是急性支架内血栓形成的高峰期。因此，在PCI结束后应继续以0.2mg/（kg.h）的速度静滴20小时，可以有效降低血栓风险。
1.3 手术方法患者取仰卧位，手臂外展70°，并且手腕过伸，在离茎突1cm处呈45°角，摆好体位后首先进行1%利多卡因局部麻醉，然后在患者的手臂动脉上切个小口，慢慢的把一根导管沿着血管插到病变部位，导管的一端是个收缩的气囊，外面套了一个收缩折叠的金属网，到了血管狭窄的位置就给气囊充气，血管狭窄的地方被慢慢撑开，金属网也随之撑开，血管也就畅通了。
2 护理
2.1 介入前护理
2.1.1 病情评估护理人员评估并观察患者有无出血的潜在危险因素，如既往史有消化性溃疡、慢性胃炎、糖尿病、脑卒中、高血压等，尤其是对患有消化道疾病的患者应给予质子泵抑制预防上消化道出血，上消化道出血常发生在术后的3 ～5 h，因此，要加强此段时间的病情观察，主动询问患者有无上腹部不适、恶心、皮疹等，及时发现出血的早期症状，争取抢救时机，把出血情况控制在萌芽状态[2]。
2.1.2 心理护理心肌梗死患者普遍存在焦虑、抑郁的心理问题，虽然PCI介入手术创伤小，但手术费用高，且比伐芦定属于自费药物价格较贵，同时也存在一定的风险，术后也可能会发生再狭窄的危险，患者可因对手术的恐惧，经济上的担忧，产生巨大的压力，使体内的交感神经兴奋增强，血压升高，影响患者的及时治疗。因此，对患者进行心理疏导显得尤为重要。首先用通俗易懂的语言给患者讲解疾病的相关知识，在条件允许的情况下简单的给患者介绍手术的过程，选择成功进行PCI介入治疗的患者作为示范，向患者讲解怎样通过精湛的技术及良好的心理状态去恢复正常的工作和生活，诱导患者多进行交流，使其展望对治愈的信心，减少对病症的恐惧，通过良性的交流沟通帮助患者摆脱焦虑不安等负面情绪[3]。
2.2 介入后护理
2.2.1 出血护理使用加压器止血，嘱患者平卧，患肢不可弯曲用力，严格控制加压器的压迫时间，对于凝血功能差的患者应延长加压时间，严格观察压迫部位皮肤的颜色、温度及有无出血、肿胀，如果患者局部出现硬块或穿刺部位皮肤颜色改变，直径〉4cm为局部血肿[4]。若肢端发冷、皮肤苍白、疼痛、脉搏减弱等情况，可能发生了骨筋膜室综合征；要立即通知医生进行处理。本组患者未发生骨筋膜室综合征现象和局部血肿现象。
2.2.2 血栓护理支架内血栓为一种少见但严重的并发症，急性血栓形成，一般发生在术后24小时内；亚急性血栓形成，一般发生在术后24小时至30天；晚期血栓形成，一般发生在术后30天-1年；极晚期血栓形成，一般发生在术后1年以上。支架置入术后2—4天易出现亚急性血栓。如果患者出现剧烈胸痛伴心电图改变、患肢疼痛、肿胀明显、皮肤呈暗紫色或苍白色、皮肤温度低、肢端感觉障碍等应疑有血栓形成。因此，术后24 h内护士应增加巡视病房的次数，严密监测自动化凝血时间。要鼓励患者多饮水，降低血液粘稠度，劝其戒烟戒酒，术后1-2天床上被动活动，3-4天床上主动活动，5-6天床边活动。在饮食上可给予洋葱、大蒜、四季豆、菠菜、芹菜、黄瓜、胡萝卜、苹果、葡萄、黑木耳等，并且要按时服用抗凝药物，有利于预防血栓的发生。
2.2.3 并发症的观察严重心律失常并非少见，发生率为75%-95%，因此，术后应立即实施心电监护，密切监测心电图的变化，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞、窦性心动过缓；前壁心肌梗死易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞说明梗死范围扩大情况危急。心力衰竭的发生率约为32%-48%，主要为急性左心衰竭，一般发生在最初几天，或者在疼痛、休克好转阶段出现，为急性心肌梗死后心脏收缩力不协调或减弱所致。主要表现为呼吸困难、发绀、咳嗽、烦躁等，重者可发生肺水肿、颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室急性心肌梗死患者可开始就出现右心衰竭，同时伴有血压下降，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。一般多发生在起病后数小时至1周内，大约有20%的病人会出现，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致[5]。
2.2.4 饮水饮食由于术中应用大量造影剂，会加重肾脏负担，因此，手术当天总饮水量不得少于2000ml，以每小时400 ～ 500 ml为宜，促进造影剂排出。急性期心肌梗死患者1-3天内以流食为主，4天-4周内随着病情的好转，逐步改为半流，4周后病情稳定，可给予足量的优质蛋白和维生素，有利于修复受损的心肌。
2.2.5 保持大便通畅预防便秘鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达到润肠通便的目的，保持1～2天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。
2.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（Χ±SD）表示，计数资料组间比较采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
* p<0.05 vs 对照组
4 讨论
本次研究分析评价了比伐卢定及肝素制剂对行经皮冠状动脉介入治疗患者的安全性。实验证明，比伐卢定对预防短期术后出血更有优势且在减少PCI出血和缺血事件尤其是出血事件方面的疗效更为突出。它是适用于血管成形术的抗凝药物，并且也是新型的直接凝血酶抑制剂、半衰期短、不激活血小板、不会导致HIT，它通过特异性并直接的抑制IIa因子的活性发挥抗凝作用，发挥作用后与凝血酶脱离很快失效，因此，降低了大出血的风险。本研究结果显示死亡、心梗、出血、血栓需血运重建治疗的发生率比伐芦定组较肝素组降低，同时大出血率也有大幅度降低，表明了急性心肌梗死行急诊PCI中使用比伐卢定，心血管事件发生率和不良反应发生率均较低，且无严重出血事件[6]。在缺血事件风险大致相当的情况下，出血事件减少意味着改善预后、死亡率降低，国外有研究显示在术后1年或3年随访时发现比伐芦定能减少出血、全因死亡及心血管事件发生率[7]。目前，国外比伐芦定应用途径已较为广泛，从冠脉PCI已经拓展到颈总动脉。即便受到价格因素的影响，它的使用率已高达达80％。目前三甲医院的PCI患者存在加快出院周转率的需求，以提高床位使用率。而比伐芦定使用时间较短，不良事件少，有利于缩短患者住院天数，降低医疗成本和住院费用，对于医疗、护理和患者来说都会产生有利的作用。
参考文献：
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作者简介：
王家美，本科，主管护师，主要从事心内科护理管理工作。
论文作者:王家美,刘楚君,王蓓
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 术后论文; 凝血酶论文; 事件论文; 血栓论文; 发生率论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期论文;