齐齐哈尔医学院附属第五医院大庆龙南医院妇产科 黑龙江大庆 163453
【摘 要】目的：探讨阴道上皮内瘤变（VAIN）的临床手术治疗和预后。方法：收集2015年1月~2016年10月收治的阴道上皮内瘤变患者30例临床手术治疗方法资料进行分析。结果：VAIN的治疗主要采用手术治疗20例和放疗10例，治疗后的局部控制率达100％。复发患者4例均为VAINⅢ，其中放疗后复发1例，手术后复发2例，分别经手术或放疗后病变仍可得到有效控制。结论：手术治疗是切除病灶，可获得切除的组织送病检，以排除可能存在的浸润癌，进一步明确诊断。手术既要考虑病灶切除的彻底性，又要重视阴道结构及功能的恢复，特别对于年轻妇女更应谨慎。
【关键词】阴道上皮内瘤变；手术治疗；放射治疗
阴道上皮内瘤变（VAIN）的发病机制尚不清楚，VAIN多见于60岁以上妇女。阴道脱落细胞学筛查是最重要的检查方法，它可以提示阴道浸润前的病变，阴道镜检查有助于寻找可疑病灶，进一步活检以明确诊断[1]。收集2015年1月~2016年10月收治的阴道上皮内瘤变患者30例临床手术治疗方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的阴道上皮内瘤变患者30例，年龄29~73岁，平均年龄46±3.5岁。均经活检标本或手术标本的病理证实。
1.2 临床表现 阴道出血9例，阴道灼热感2例，白带多4例，无明显症状15例。体征表现为正常勃膜外观，豁膜红、粗糙，豁膜糜烂，菜花样肿物或溃疡。阴道镜检查20例为多灶性病变。
1.3 病灶分布 阴道上段（包括阴道残端）27例，阴道下段1例、阴道上段+下段1例、全阴道1例。
1.4 方法
1.4.1局部切除术 沿病灶四周局部麻醉，用鼠齿钳夹住离病灶外2cm的阴道粘膜。沿病灶边缘外约0.5cm处切除阴道粘膜，用3-0号合成线缝合1～2针。用凡士林纱布填塞止血。
1.4.2部分阴道切除 根据病变部位的不同，分上段阴道或下段阴道切除，其手术操作及注意事项同全阴道切除。如切除部分只占阴道的1/3，可行阴道端端吻合，如切除部分占阴道的1/2以上，须行阴道植皮。
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1.4.3全阴道切除 为减少术时局部出血，阴道壁四周组织注射0.5%利多卡因溶液加1：250肾上腺素。沿阴道外口粘膜面作一圆形切口。分离阴道后壁，用鼠齿钳提起后壁，锐性分离阴道后壁的结缔组织及肌纤维，进入阴道直肠间隙至后穹隆。分离阴道前壁，锐性分离阴道前壁，剪断结缔组织及肌纤维，进入膀胱阴道间隙，切断宫颈膀胱韧带，缝扎。关闭阴道袖套：用纱布填塞阴道，7号丝线间断缝合，使其形成阴道袖套。阴道下段左右侧是生殖膈后部，组织较薄，须切断并缝扎[2]。阴道中部左右外侧有耻骨直肠肌，附着在阴道筋膜的肌纤维，予以切断、缝扎。阴道上1/3侧方有主韧带，予以钳夹、缝扎。于主韧带内侧断扎宫骶韧带。从各穹隆顶部切除阴道，必要时切除宫颈阴道部。术毕用湿纱条填塞阴道控制创面渗血。待阴道壁有新肉芽组织生长再植皮，阴道重建。年龄较大、无性生活要求者，待肉芽组织修复创面。阴道剥离面应该仔细检查，彻底止血，活动性出血须缝扎。解剖阴道前、后壁时，时刻注意是否损伤膀胱或直肠，避免瘘管形成。
1.4.4放射治疗 一般给予阴道粘膜表面剂量为35～60Gy，常可以耐受，少部分可导致阴道狭窄或粘连，但严重的早期或远期并发症少见。
2 结果
VAIN的治疗主要采用手术治疗20例和放疗10例，治疗后的局部控制率达100％。复发患者4例均为VAINⅢ，其中放疗后复发1例，手术后复发2例，分别经手术或放疗后病变仍可得到有效控制。
3 讨论
病人通常无特异症状，阴道排液可能同时存在感染，并不是VAIN直接导致的结果。少数病人偶见性交后少量阴道出血。妇检时阴道粘膜可正常，或者表现为糜烂状，稍微隆起的白斑。其病灶常为多发性，分布于阴道上1/3者约占80%。阴道脱落细胞学筛查是最重要的检查方法，它可以提示阴道浸润前的病变，阴道镜检查有助于寻找可疑病灶，进一步活检以明确诊断。VAIN的恶变是一个缓慢的过程，常发生退变。随诊三年发现9%进展为浸润癌，13%病变持续，78%病变退化[3]。观察期间，可定期做阴道细胞学及阴道镜检查。若病变加重或6～12个月后仍无改善，应进一步治疗。对于年老体弱不能耐受手术及没有性生活要求的病例，可采用低剂量率或高剂量率后装腔内治疗。对那些希望保留卵巢功能的年轻患者，可以考虑行手术治疗。
局部切除是主要的手术治疗方法，适合于阴道单个、局限的病灶，疗效好，并发症少。对于病灶少，范围局限的病灶，可采用阴道局部切除，而对于老年妇女，病变范围广泛或经保守治疗失败的病人，可考虑全阴道切除，必要时同时行子宫全切术，术后可行皮肤移植重建人工阴道。全阴道切除手术难度较大，出血多，重建的阴道伸展性较差。以下扼要介绍手术方法及并发症[4]。术后并发症主要包括抗感染和再造的阴道坏死。一旦出现这种情况，可能使阴道再造术失败，必须积极处理，包括全身应用广谱抗生素、局部换药和引流。
放疗是治疗VAIN现在仍被一些学者用于治疗子宫切除术后的 VAIN，因为其治疗方法不能破坏或达不到隐匿在穹隆部位或阴道角部病变的异常上皮。常可以耐受，少部分可导致阴道狭窄或粘连，但严重的早期或远期并发症少见。
参考文献：
[1]周莹，潘凌亚. 阴道上皮内瘤变14例临床分析[J]. 生殖医学杂志，2009，18（2）：98-100.
[2]张桂芳，柴桂云，石琰. 阴道上皮内瘤变16例临床分析[J]. 临床合理用药杂志，2010，3（2）：98-99.
[3]李淑敏，章文华，白萍，等. 阴道上皮内瘤变20例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2009，44（4）：277-280.
[4]杨悦，高永良，于爱军，等. 阴道上皮内瘤变13例临床分析[J]. 中华妇产科杂志，2010，45（3）：197-200.
论文作者:周春娜,卢战凯,唐慧子,张玲玲,高德红
论文发表刊物:《航空军医》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/20
标签：阴道论文; 病灶论文; 手术治疗论文; 方法论文; 局部论文; 粘膜论文; 并发症论文; 《航空军医》2017年第7期论文;