周晓赛 任建辉 何瑞林
（浙江省瑞安市中医院放射科 325200）
【摘要】目的 通过对人膝关节标本的PCL股骨端止点的X线测量与分析，掌握相关的放射学资料，为临床双束重建PCL提供参考。方法 25例膝关节标本，对PCL股骨端止点进行标记，拍摄屈膝90°的正、侧位片。选取4对常用标记线：股骨解剖轴（A）与过股骨后髁作A的平行线（B）；B与过股骨前髁作A的平行线（C）；股骨髁间窝的切线（D）与过股骨髁远端作D的平行线（E）；过股骨后髁的切线（F）与过股骨远髁作F的平行线（G）。测量标记点到上述4对标记线的距离，并计算其占标记线总距离百分比，对结果进行分析。结果 屈膝90°侧位片上，测得双束止点中心标记点到标记线AB与DE的距离占标记线总距离百分比标准差、变异系数均相对较小，各标记点较稳定地落在了AB与DE之间。结论 可以利用AB、DE这两对标记线组成的平行四边形对PCL股骨止点中心点进行X线定位，为PCL双束重建提供中股骨端两个骨道定位提供帮助。
【关键词】后交叉韧带 股骨止点 骨道位置 X线
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0050-02
膝关节后十字韧带（posterior cruciate ligament，PCL）可分为前外束（anterolateral bundle，ALB）和后内束（posteromedial bundle ，PMB）。它们是维持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后可能会引起膝关节后向及旋转不稳，从而严重影响膝关节功能。Ⅰ度及Ⅱ度PCL损伤通常可保守治疗，对于Ⅲ度损伤及复合韧带损伤临床一般多主张行PCL重建。
近年来，各种双束重建技术被广泛应用到PCL重建术中[1-3]。骨道放射学研究在前十字韧带中相对多见，然而对于PCL重建，却一直缺乏相关放射学分析数据。本文旨在通过对非活体人膝关节标本的PCL双束股骨端止点的X线测量与分析，掌握更为详细的放射学资料，为临床重建治疗提供参考。
材料与方法
1、材料 ：25例成人尸体膝关节标本，均为福尔马林液浸泡固定，保留股骨及胫骨各15cm，排除关节明显退变、畸形及韧带损伤。其中男性11例,女性14例, 左侧12例，右侧13例，死亡年龄32～82岁，平均年龄55岁。
2、双束止点的暴露及标记：取膝后正中切口和前内侧切口显露整段PCL及其两端附丽部。屈、伸膝关节，分别在屈曲位和伸直位分辨出PCL的ALB和PMB。在其体部靠近股骨侧将双束分开，向两端作钝性分离直达两端止点。然后仔细将其自两端附着处剥离，用记号笔将股骨附着区轮廓划出，用直径3.5mm钻头在止点中心钻孔并行金属标记。
3、放射学的测量：所有标本均拍摄DR片：包括屈膝90°的正位片和侧位片。正位片上，作股骨髁间窝的时钟表，记录标记点的时钟范围。侧位片上，调整标本的位置，尽量使内外股骨髁重合在一起。选4对常用的标记线：AB、BC、DE、FG（A为股骨解剖轴、B为过股骨后髁作A的平行线、C为过股骨前髁作A的平行线、D为Blumensaat线、E为过股骨髁远端作D的平行线、F为过股骨后髁的切线、G为过股骨远髁作F的平行线，如图1所示)。在INFINITT PACS系统中分别测量标记点到上述4对线的距离，并计算其占各对标记线总距离。每个点由三个不同的医师分别测量三次。
图1屈膝90°的侧位片
4、统计学分析：采用SPSS10.0软件对数据进行处理，以x-±s表示，并计算4组标记线百分比的变异系数。
结果
屈膝90°的正位片上，ALB股骨端止点中心标记点的时钟范围为10:30±00:20（左膝）和1:30±00:20（右膝），PMB止点中心标记点的时钟范围为8:30±00:10（左膝）和3:00±00:10（右膝）。侧位片上，测得ALB、PMB股骨端止点中心标记点到上述4对标记线的距离占标记线总距离百分比见表1。4组标记线百分比的变异系数见表2。由表1、表2可知，无论对于ALB还是PMB，标记线AB和DE的标准差、变异系数均相对较小。
表1 标记点中心到4对标记线的距离占标记线总距离百分比（x-±s）
ALB PMB
ＡＢ 49.82% ±1.30% 60.13% ± 1.12%
ＢＣ 31.94% ± 4.91%24.25% ± 5.13%
ＤＥ 29.64% ± 0.62%24.74% ± 0.82%
ＦＧ 48.73% ± 7.23%29.35% ± 5.31%
表2 距离百分比的变异系数
ALB PMB
ＡＢ2.61%1.86%
ＢＣ15.37% 21.15%
ＤＥ2.09%3.31%
ＦＧ14.84% 18.09%
讨论
PCL双束重建技术主要是指PCL股骨端采用双隧道重建技术，即将骨隧道定位于ALB与PMB止点的中心点，而胫骨止点仍采用单骨道或Inlay技术，认为这样最大程度模仿了PCL解剖重建。但后来也有少数学者主张胫骨端也采用双隧道技术[1]。无论采用何种方法，由于其技术条件要求高，加之开展的时间较晚，其临床经验还远不如ACL重建那样成熟。特别是术中股骨双隧道的钻取，无论是采取 Outside-in技术还是Inside-out技术，如何精确进行骨道定位都是手术的一大难点[4]。
1、临床关于PCL股骨端两个骨道的定位方法：
主要有以下三类：①屈膝90°的表盘法：这种方法临床应用最广，主要将PCL双束相应中心点的位置用时钟来描述。一般认为ALB股骨端止点中心位于在1点(右膝)和l1点(左膝)处[5]或1：30(右膝)和10：30( 左膝) 处[2]；PMB止点中心在3点(右膝)和9点(左膝)处[1,2]，或3：30(右膝)和8：30(左膝)处[6]处。②三?三原则，即将PCL股骨止点在矢状面上分为前、中、后和近、中、远两个“三”部分。其中ALB位于前1/3，中部和远端交界处，PMB位于中1/3，中部和后部交界处[7]。③Morgan法：用PCL双束中心点到髁间窝顶和前方髁软骨最前缘的距离来定位，认为ALB中点到髁间窝顶和前方髁软骨最前缘的距离均为13mm，而PMB上述两个距离分别为20mm和8mm[8]。上述三种定位方法无一例外都侧重于依靠解剖部位进行定位，这样定位虽然相对准确，但由于临床PCL重建并非开放手术，多在关节镜下完成，使其实用性受到一定的限制。
2、PCL股骨端两个骨道X线定位：
骨道放射学研究在ACL中相对多见，一些结果也被广泛接受并应用于临床。然而对于PCL重建，却一直缺乏相关放射学分析数据。本研究显示在侧位片上，ALB、PMB股骨端止点中心标记点到AB与DE标记线的距离占标记线总距离百分比的标准差、变异系数均较小。可见，各个标记点较稳定地落在了AB与DE这两对标记线之间。换言之，可以利用AB、DE这两对标记线对PCL双束股骨止点中心点进行较精确的X线定位。这样，术中只要屈膝90°，然后借助C行臂进行透视检查，就可以完成股骨端双骨道的定位了。而且由于股骨解剖轴（A线）、股骨髁间窝的切线或称Blumensaat线（D线）均为临床常用的放射学定位线，医生掌握起来相对容易。需要指出的是，上述对于屈膝90°侧位片上的测量结果是在尽量保证内外股骨髁重合的前提下得出的，所以术中在C行臂透视下需要先调整好膝关节的位置，再行定位才能确保准确。
小结
本研究以PCL双束股骨端的解剖为基础，对ALB及PMB股骨止点中点进行X线测量与统计分析，结果相对科学、可靠。不仅可以应用于PCL双束重建术中的股骨端两个骨道的定位，也可以应用于PCL重建术后股骨端骨道的放射学评估。定位方法相对简单，且实用性强。但本研究中采用的为非活体人膝关节标本为对象，且受到标本量、年龄的覆盖面等条件的制约，使结果受到一定的局限性，有待于更多同类研究地深入及临床进一步的验证。
参考文献
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论文作者:周晓赛,任建辉,何瑞林
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：股骨论文; 标记论文; 膝关节论文; 距离论文; 百分比论文; 平行线论文; 韧带论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;