辽宁省朝阳市喀左县中心医院 122300
摘要：急性右心梗死是急性心梗的特殊类型，单纯右室梗死发生率较低，任何一支供应右室的冠脉分之阻塞都可以发生单纯右室梗死。急性右室梗死由于缺乏常规标准12导联特征性心电图改变，诊断较困难。右室梗死时应积极实行溶栓或直接PTCA等再灌注治疗①。本文报告7例老年人急性右室梗死，分析其临床特点，总结教训，以供同道借鉴。
关键词：老年人急性右室梗死
1 临床资料
1.1 一般情况 男2例，女5例，年龄65岁~84岁，平均72岁。
1.2 临床表现 ①病史：慢性阻塞性肺病（COPD）6例，冠心病3例，高血压2例。症状与体征：胸闷和上腹疼1例，呼吸困难7例，心悸1例，起病后咳嗽，咳痰2例，发绀6例，颈静脉怒张5例，两肺水泡音2例，心律不齐6例，肝大5例，下肢凹陷6例。早期出现休克1例。心电图：病后24~28小时出现STV4R抬高>0.1mv仅1例，余者在动态描记3~10天后出现STV4R>0.1mv。心电图表现单纯右室梗死5例，合并下壁梗死2例。早期心动过缓2例，心动过速1例，4例心率在正常范围，病情加重后均心动过速。入院第一次心电图提示：房颤2例，频发室早，完全性右束支阻滞，左束支阻滞和室上性心动过速各1例，大致正常心电图1例。心电图揭示S-T段下移，T波倒置3例。③血清心肌酶系列检查：GOT，LOH，CPK增高、肌钙蛋白增高5例，正常2例。
1.3 诊断方法 ①老年人出现临床可疑症状；②心电图12导联反复描记7~10天。STV4R>0.1mv；③血清和心肌酶系列检查：GOT，LOH，CPK增高、肌钙蛋白增高。
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1.4 早期误诊情况 误诊为肺心病4例，肺心病合并冠心病2例，冠心病和缺血性心衰1例。
1.5 预后 除1例好转出院外，其它6例均在住院期间抢救无效死亡。
2 讨论
过去认为急性右室梗死临床少见，今年来尸检资料及检查手段的不断提高，证实右室梗死并不少见，发生率为5~43%，平均为19%。右室心梗经常与下壁和正后壁心梗同时并存，单独存在者少见②。本组7例右室梗死老年患者全部心梗的7.53%（7/93）与资料报道的发生率基本一致。而心电图检查结果提示单纯急性右室梗死5例，其临床特点与资料报道有所不同，特归纳如下：
2.1 临床特点 ①胸部症状不典型：一般认为绝大部分急性心肌梗死有典型胸痛症状。本组仅有1例表现胸闷，1例上腹痛，其它5例无胸部症状。国内报道无痛者达15~60% ③，年龄越大越不典型。国外资料报道胸痛发生率50~69岁为50%，70~79岁为26%，80~89岁为9%。由此可见无痛性心肌梗死是老年人心肌梗死的一个突出特点。②12导联描记心电图正常：经典教科书记载急性心肌梗死发生后1~2日内心电图出现梗死图形。右室梗死在常规12导联心电图上无指示性改变。多少学者认为急性右室梗死多与左室下壁梗死并存。反应在常规心电图上多数为下壁梗死。而本组动态描记心电图7天发现2例下壁梗死。加作V4RST抬高>0.1mv7例，仅2例合并存在，5例心电图表现单纯右室梗死与资料报道不符。尸检资料揭示单纯右室梗死极为少见，占AMI的0.1~1.5%，不符原因：左室梗死属于不能被心电图描记的类型（占AMI的20%）；肺气肿掩盖了下壁梗死图型；心律失常影响了左室梗死图型得的显示，故只表现单纯右室梗死图型。③合并症，并发症多，老年人急性右室梗死起病前多有COPD，高血压，隐性心肌缺血，心律失常。心肌硬化梗死后合并症加重，并发症出现早，掩盖心肌梗死临床表现。本组7例均有合发症，并发症。误诊为肺心病合并冠心病2例，误诊为肺心病4例，冠心病左心衰合并心衰1例。④突出变现为呼吸困难：从病例角度来讲，左室并发右室梗死肺淤血轻，发绀浮肿加重，无呼吸困难，不能平卧，活动受限，夜间加重。无心悸及咳血，肺干鸣音多，湿罗音少。X线胸片无肺梗死征象。与资料报告的右室梗死无呼吸困难较大，但符合吴可先报道老年人右室梗死，右心衰症状不明显往往以右心衰为主的表现。可能原因为肺循环障碍，V/Q比例严重失衡，缺氧，高碳酸血症所致。⑤早期休克不明显。普遍认为休克是急性右室梗死早期表现。本组仅1例病初表现休克，1例低血压，而在呼吸困难加重心率加快的同时全部病例出现休克，与资料报道的早期出现休克不一致。⑥早期多数病例心率变化不大。老年人急性右室梗死早期具有心动过速与心动过缓的特点。本组早期心动过缓2例，心动过速1例，其它4例心率在正常范围内。病情加重出现休克时心率均在120次/分以上，心衰明显。早期心率变化不大，可能与老年人心肌退行性变，淀粉样变性，窦房结功能不全或迷走神经兴奋有关，故在出现休克之前心率变化不大。
参考文献：
[1]沈卫峰 心血管疾病新理论新技术 北京：人民军医出版社 2005，5-78
[2]刘芳 临床冠心病学 哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2002，435-443
[3]吴可光 实用内科杂志，1992，2（2）：62
论文作者:白兴华
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/9
标签：心电图论文; 休克论文; 心率论文; 老年人论文; 心衰论文; 心肌梗死论文; 冠心病论文; 《健康世界》2015年22期论文;