辽宁省大连市旅顺口区人民医院神经内科 辽宁大连 116041
缺血性脑卒中约有15％～20％为心源性卒中，而是45岁以下的患者心源性卒中的比例高达35% [1]。引起心源性脑栓塞的病因主要包括心脏瓣膜病、心房纤颤、心肌梗死、感染性心内膜炎、心房粘液瘤等。心房粘液瘤所致脑梗死较少，我科收治一例心房粘液瘤所致急性脑梗死，并成功静脉溶栓治疗，现报告如下：
1 资料
患者，女，57岁，主因“突发言语不清，右侧肢体无力2小时”就诊，患者入院前2小时行走时突发言语不清，说话发板，右侧肢体麻木无力，摔倒在地，伴有头晕，双眼视物不清，无复视及视物旋转，无意识障碍及抽搐。既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病及高血脂史。神经系统查体：BP：120/82mmHg，神志清楚，言语含糊，双眼球运动正常，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射双侧对称，右侧巴氏征（+）。颈部血管听诊未闻及杂音。急诊CT示正常。心电图正常。实验室检查：白细胞 6.8×109/L，血小板 197×109/L；纤维蛋白原 4.58g/L；血糖5.7mmol/L。
患者符合溶栓适应症，无禁忌征，知情同意后，给予阿替普酶48.6mg静脉溶栓治疗，溶栓前NIHSS评分为4分。溶栓开始30分钟言语不清好转。溶栓结束时NIHSS评分0分。患者入院后进一步完善各项检查。尿酸420umol/L；血脂、血糖、同型半胱氨酸、血沉及C反应蛋白均正常。颈部彩超示双侧颈内动脉轻度粥样硬化。TCD正常。超声心动图诊断：左房粘液瘤。溶栓结束后24h复查CT未见出血。头MRI示双侧小脑半球、左侧枕叶、左侧丘脑新发脑梗死。MRA未见异常。患者住院治疗7天出院转入上级医院行心房粘液瘤切除手术，术后病理证实为粘液瘤。溶栓治疗后3个月随访患者，NIHSS及mRS评分均为0分，无症状性脑卒中复发。
2 讨论
心房粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，占心脏原发性肿瘤的50%。中青年常见，可发生在心脏各心腔，75％起源于左房，大约10%-25%的心房粘液瘤首发表现为脑栓塞，多为大脑中动脉支配区[3]，本例患者病灶分布于椎基底动脉供血区。患者在出现脑栓塞前可长期无任何异常症状及体征。除此之外常见的有肾脏栓塞、外周血管栓塞、心脏栓塞、皮肤病及动脉瘤[4]等。心脏粘液瘤的体积较小，其并无显著临床症状。当肿瘤长大后，患者的血流动力学会在全身出现，并在患处周边血管部位出现血栓。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左心房粘液瘤较为常见，其临床症状包括：心悸、气急等，主要是由房室瓣血流受阻导致的，其临床症状与风湿性二尖瓣病变相似，所以在诊断中常出现误诊、漏诊。在临床诊断中心尖区可听显著收缩期、舒张期杂音，其肺动脉瓣区的第二音有效增强。我们推测左心房粘液瘤引起脑栓塞的主要机制为：肿瘤未导致明显二尖瓣功能障碍，未引起收缩期血液明显二尖瓣返流（更主要）及舒张期血液心房腔内涡流，在肿瘤及心房腔表面形成血栓的几率高，血栓脱落引起起脑栓塞。对心房粘液瘤的诊断是主要是借助超声心动图，具有丰富经验的超声研究室报道，经胸廓超声心动图对心房粘液瘤的诊断敏感度是100％，但也有假阴性。对那些很小的粘液瘤的诊断也是困难的，而经食道超声心动图（TEE）相对来说，虽然有一定的侵袭性，但是在临床上还是很有用的，它在观察心房、房间隔及心室末端有其优势．且可以检测到更小的肿瘤（直径为l-3mm），故一般在经胸廓超声心动图检查不清或有混淆时进TEE检查[5]。我国尚没有关于心脏粘液瘤发病率的统计学资料，根据上述的国外文献资料可以推测我国有相当一部分脑卒中可能是心脏粘液瘤所致，临床医师应提高对本病的认识。由于多数心脏粘液瘤的病人没有心脏体征，往往在脑血管事件发生后相当一段时间才被诊断，国外文献报告在脑卒中或短暂性脑缺血发作后l一126个月后才诊断心脏粘液瘤。所以，美国心脏病学院和美国心脏学会建议：脑卒中患者有心脏病的临床证据或年龄小于45岁，则应进行心脏B超检查，以排除心脏粘液瘤所致的脑梗死[6]。
本例患者无高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等常见的脑血管病危险因素，入院后行颈部血管超声正常，TCD正常。活动中起病，症状迅速达峰，结合心脏超声及磁共振所示，病灶分布在椎基底动脉系统，病灶较多且分散，诊断明确左房粘液瘤所致的心源性脑栓塞，溶栓效果较好，随访3月，未再复发。心房粘液瘤所致脑栓塞，栓子成分在肿瘤及心房腔表面形成血栓的几率比较高，血栓脱落引起脑梗死[7]。瘤体的存在可导致局部血流的改变，血小板粘附聚集，进一步也可在肿瘤表面形成血栓性物质。部分病例为新鲜血栓脱落，未完全机化，故在超早期溶栓可以获得良好效果；因此，对心源性栓塞患者应进一步检查明确心源性栓子来源，超声心动图无疑是最佳的选择；明确心房粘液瘤者应尽早行手术治疗，预防再发脑栓塞。且手术成功率高，复发率和死亡率均很低。对于此类患者早期可考虑溶栓治疗，临床医生应提高对本病的认识。
综上所述，心房粘液瘤引起脑梗死患者采用静脉溶栓，可以获得显著治疗效果，并且并发症少，治疗有效性高，治疗效果好，同时有效减轻患者的痛苦，并且可以有效预防脑栓塞的再次复发，值得临床大力推广、应用。
参考文献：
[1]杨晓林.心房粘液瘤的临床病理分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015（9）：134-135.
[2]石辛格.右胸微创小切口行左心房粘液瘤切除术的临床疗效分析[J].实用中西医结合临床，2017，17（6）：116-117.
[3]胡晓，瞿浩，李世容等.静脉溶栓联合亚低温治疗对急性脑梗死患者疗效及可能作用机制的研究[J].中国神经精神疾病杂志，2016，42（1）：15-21，33.
[4]Abe M，Kohama A，Takeda T，et al. Effective intravenous thrombolytic therapy in a patient with cerebral infarction associated with left atrial myxoma.[J]. Internal Medicine，2011，50（20）：2401.
[5]Reynen K．cardiac myxomas[J]．N Engl J Med，1995，333（24）：16l0-1607.
[6]American college of cardiology/American task force on Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures ACC/AHA guidelines for the clinical application of echpcardiography circulation 1990，82（2）.2323
[7]Tetsuka S，Ikeguchi K. Prevention of cerebral embolism progression by emergency surgery of the left atrial myxoma[J]. Case Rep Med，2015，2015：1-4.
论文作者:李冬云（通讯作者）,韩冰,解晶
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/17
标签：粘液论文; 心房论文; 患者论文; 心脏论文; 超声论文; 溶栓论文; 血栓论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;