【摘 要】本文通过调研，回顾了建国以来农村医疗卫生工作的建设与发展状况，和对目前“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”的新型农村合作医疗制度实施中存在的有关问题与分析，结合实际，提出了对策的内容和方向，不断充实和完善，确保该“制度”对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，保护和发展社会生产力起到积极的保障作用。
【关键词】新农合制度；经办中心；定点医院；对策研究
【中图分类号】O225【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-10-039-02
一、背景资料探讨
众所周知，新中国成立以来，在党的领导下，卫生部和全国卫生战线在建立健全农村基层卫生组织，培养农村卫生人员，改善农村医疗卫生服务，开展以除“四害”、讲卫生、防病治病为中心的爱国卫生运动，防治和控制危害农民健康最严重的流行性疾病等方面做了大量工作，成绩十分显著。特别是1965 年6 月26 日毛泽东同志通过其身边的保健工作人员对卫生部提出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的重要指示，后来人们称之为“六●二六”指示。该指示对我国的医疗卫生事业，尤其是农村医疗卫生工作产生了重要影响。历史证明，毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，完全符合我国国情，符合党的基本路线，符合卫生工作的根本宗旨，对端正医疗卫生工作的服务方向，调整卫生经济政策，合理配置医疗卫生资源等方面都起到了重大的导向和引力作用，是我国卫生工作必须长期坚持的战略方针【1】。
据1989 年统计，农村实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%，目前存在的主要问题是，保健水平低；模式单一，不够灵活；缺乏法律保证。在广大农村地区自费医疗制度仍然占主导地位，造成农民病轻不就医，重病因病致贫的状况。在一个公费、劳保等多种医疗制度并存的社会里，这还加大了城乡之间、工农之间的差别，造成利益冲突，甚至影响社会经济的发展和稳定。目前，在如何建立农村医疗保障制度尚存在全面恢复和完善合作医疗制度；建立我国农村医疗保障制度；建立一种集资医疗制度，在这种具有风险共担的保险雏形的基础上，逐步向保险制度过渡这样3 种观点。随着我国市场经济的逐步确立，卫生体制改革势在必行，如何在占全国80%以上人口的农村建立与社会、经济、文化相适应的，既有助于保证农村基本医疗，又有一定抗经济风险能力的，具有筹资和组织可行性的医疗保险制度将直接关系到卫生改革的成败【2】。
《陕西省人民政府办公厅关于进一步加强全省新型农村合作医疗制度建设的原则指导意见》（陕政办发【2008】36 号）明确指出，建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院切实解决“三农”问题、统筹城乡协调发展、构建和谐社会的重大举措，是我国居民基本医疗卫生制度的重要组成部分，是关注民生的重要内容。建立一个由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度的新型农村合作医疗制度，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，全面建设小康社会，实现伟大的中国梦将起到积极推动作用。
二、目前工作的调查与分析
（一）、农村医疗保险工作取得的成绩。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度从2003 年经过全国部分地区的试点、扩点，到2010 年开始初步在全国范围内建立比较完善的新农合制度以来，各级政府不断加大对农村医疗卫生的财政投入，对农村医疗机构进行了技术改革和设备更新，引进配置了大量高水平的医疗卫生人才【3】；组建了新农合信息化平台；培养了一批热爱新农合工作的高素质的干部队伍，并能对在新农合工作中违犯有关规定和纪律负有领导责任的个别干部进行严肃处理，以规范队伍建设；新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医院”），“以病人为中心”，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，在确保医疗安全、医疗质量和优质医疗服务的前提下，应用卫生经济学原理，强化医疗服务活动的精细化管理，探讨研究不合理医疗服务费用增长因素，降低了医疗费用的收费标准、人均医疗费用标准，规范了医疗服务行为，医疗服务质量、服务水平和工作效率不断提高，农村参合居民住院医疗费用报销比例逐年增大；在大病救助方面，合理调整起付线标准，通过政府仅有的财政支持，帮助贫困农村参合居民获得最大的医疗保障。
（二）、目前农村医疗保险工作存在的问题
1、个别新型农村合作医疗经办机构（以下简称“经办中心”），管理制度不健全，基金管理混乱、不透明。工作人员专业知识匮乏，无资质，缺乏规范执法工作的意识，影响新农合制度的建设与发展。
2、随着我国经济与社会的不断发展进步和疾病谱的转变，广大农村参合居民由过去的求温饱、求生存、求健康，到今天的求生活质量、延年益寿和自己的梦想（中国梦）目标，在现有的基本医疗条件下，追求高技术、高水平的“医”、“养”综合优质医疗服务，逐渐突显出了卫生资源的不足和浪费并存问题。特别是统筹基金的严重不足，且监管不到位，不能合理使用，不同程度的影响医疗服务工作。
3、经办中心缺乏与定点医院的沟通与交流，不能在法律法规条款指导下，明确经办中心、定点医院和农村参合居民各自的职责、任务、义务和知情权，杜撰医疗服务《协议》，甚至有《协议》不执行《协议》条款，随意拖欠、扣、罚定点医院的医疗费用，严重损害定点医院和参合居民的权力和利益。典型案例1：某医院《住院病历审核存在问题反馈表（8月）》
患者任某、住院号263454，“肝癌”，按“文件”规定，肿瘤患者一年内多次在市内同一医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。未按此规定执行，扣款金额1500 元；患者何某、住院号262468，“血友病”，按“文件”规定，肿瘤患者一年内多次在市内同一医院住院，只扣除一次起付线进行补偿。未按次规定执行，扣除金额1500 元。某区合疗办病历审核专用章。2014 年9 月28 日。
一是经办中心未查阅病历；二是对患者的住院不知情；三是两患者3000 元款当时已扣。
典型案例2：某某合疗委发【2015】3 号“某区新型农村合作医疗管理委员会关于下达2015 年定点医疗机构住院统筹总额预付标准的通知”。某区新型农村合作医疗管理委员会。
2015 年7 月7 日。该“通知”规定：“2015 年第一季度各定点医疗机构住院统筹总额预付标准仍按2014 年标准执行，从第二季度执行新标准”；“以上定点医疗机构2015 年住院统筹试行总额控制、据实结算、超支不补”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一是经办中心未与定点医院洽谈医疗服务工作，且无书面《协议》；二是2015 年半年医疗服务工作已结束，该合疗委以行政手段印发2015 该区“住院统筹总额预付标准的通知”，发于各定点医院。
上述现象的出现，严重制约和影响着定点医院医疗服务的建设与发展。特别是2014 年因违犯有关规定和纪律被组织处理过的某些干部仍在主要岗位上不负责任的主持和主管经办中心的工作，给该区2015 年新农合工作，乃至今后的工作产生了极大的不良影响。
4、推行新农合制度的方式方法不够合理，宣传力度不到位，农村参合居民缺乏知情权。居民在就诊过程中对定点医院的医疗服务很满意，但对新农合的方针政策和自己的权益不知晓，甚至不理解，这种不良现象的存在，不同程度的影响了新农合医疗服务工作的正常秩序。
三、有关问题的分析与对策
从2009 年医疗改革、基本医疗保障和基层医疗服务体系等改制、改革以来，大量的理论研究和实践经验证明，建立新农合制度是新时期农村卫生工作的重要内容，它作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，保护社会生产力，促进农村经济发展，维护社会稳定具有十分重大的历史意义和现实意义。加强新型农村合作医疗工作的组织与管理，确保统筹基金的安全、稳定和健康运营是推行实施新农合制度的关键。
（一）、新农合制度是建立在《中华人民共和国社会保险法》和《医疗机构管理条例》等法律法规基础上的行政规范。从决策层讲，它具有法律法规、伦理道德、医学专业知识、管理艺术和技能等特点。各级经办中心，要把建立健全制度，明确履行职责作为工作规范。一是要学习法律法规，规范工作行为；二是要学习掌握一定的医疗专业知识，充实资质，要有以法执业的意识；三是实施新农合制度是一个新课题，涉及到基金的筹集与管理、定点医院与农村参合居民的切身利益，具有风险性，所以说，用好、管好“基金”，为广大农村参合居民提供安全、优质、便捷和价廉的医疗保障服务，使广大群众满意，党和政府放心，是我们的宗旨。
（二）、随着我国经济与社会发展的不断进步和疾病谱的变化（依次为：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病和损伤与中毒外部原因为前五位），人们的生活目标、生活质量和实现中国梦的欲望日益增强，未来“医”、“养”结合的医疗服务模式是医疗保险制度管理的发展趋势，也是医疗服务保障的主体。“医”、“养”结合的医疗服务模式，给新农合制度和定点医院的医疗保健服务与农村参合居民提出了新的问题，以及新的挑战。各级经办中心要在认真学习《陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室关于加强全省新农合制度建设的通知》（陕合疗组办发【2014】2 号）精神的基础上，统一思想，提高认识，与定点医院积极、主动、密切配合，应用卫生经济学原理，分析总结医疗服务工作的特点，认真调查研究与探讨近年来新农合工作经验，解决新的问题，以迎接新的挑战。
（三）、经办中心与定点医院的合作与协作关系，决定实施新农合制度的目的和意义。近年来，为了规范新农合医疗服务工作，提高新农合医疗服务质量，各级政府主管部门以行政手段印发了工作规范，《某市卫生局关于建立新型农村合作医疗住院费用谈判协商制度的通知》（某卫农发【2014】643 号），要求各经办中心与定点医院结合实际，深入调研，多方沟通、交流，在“自愿、公开、公平、公正、友好协商”的基础上，采取建立《新农合服务协议》的形式，用法律法规的手段保障新农合制度健康运行。《新农合服务协议》的内容和形式，必须遵循《中华人民共和国社会保险法》和《医疗机构管理条例》等原则，在“基金”的使用和监督管理方面，要有风险共担的意识，严格管控、监管，政务公开，提高透明度。决不允许经办中心有资金不支付或拖欠定点医院医疗服务费用，定点医院也不应以经办中心不支付或拖欠医疗费用有风险而拒收、治农村参合居民，甚至在医疗服务活动中因医疗费用紧张、有风险，“偷工减料”等类似现象的发生。否则，将严重制约和影响新农合制度的健康持续发展。
（四）、结合实际，建立医疗费用支付制度，制定控费办法，严格评价、评审。经办中心要依据定点医院的服务特点，采取“智囊团”评价、评审的形式，支付医疗费用。如：按病种结算、总额预付等，但不能一刀切。因为不同级别的定点医院在社会发展和经济建设中，具有不同的功能和任务。各定点医院要根据自身的功能与任务，在新农合医疗服务活动中，“以病人为中心”，在“四合理（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）”原则指导下，“以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗服务质量【4】”，制定出以“临床路径管理”和“医疗质量综合评价、评审”为主要指标的《控费办法》，通过全员性的质量教育和精细化管理，以及分级诊疗、双向技术转诊等手段，积极遏制不合理费用的增长。
（五）、各级新农合经办中心，包括定点医院，采取各种形式，广泛开展“新农合制度”的宣传教育活动，把新农合的参合办法、权利与义务、受益期限以及补偿和管理办法等知情权宣传到千家万户，做到家喻户晓，人人皆知。特别是村级干部在征收农村参合居民基金时，要采取深入持久的宣传和培训的方式，让广大农村参合居民理解、配合和支持新农合工作，最终是要让农村参合居民真切感受到参加新农合的好处，自觉、自愿参加新农合。
（六）、新农合制度实行定期双向（经办中心与定点医院相互）评价、评审与考核制度。
（七）、新农合制度执行问责制、法制化管理。
四、结束语
随着新农合制度的建立、健全和不断充实与完善，它将作为我国居民基本医疗卫生制度的重要组成部分，在各级政府的关心支持下，在各级经办中心与各级定点医院相互理解、互相支持、密切配合下，通过认真学习新农合制度建设的目的和重大意义，在统一思想，提高认识的基础上，创新管理，确保新农合制度在新起点上健康发展，为我国经济建设和社会发展起到积极的保障作用。
参考文献：
[1]张志宽.“六.二六指示”相关历史情况的回顾与评价，《中国农村卫生事业管理》，2006.26（9）：9—12。
[2]顾涛、单杰等.农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议，《中国农村卫生事业管理》，1997.17（11）：27-29。
[3]颜彭丽.我国医疗保险制度的现状、问题及对策研究，《产业与科技论坛》，2012.11（15）：52—53。
[4]赵海岐，以缩短平均住院日为突破口，努力提高医疗质量，1995 年宝鸡市科技进步二等奖；《区域卫生发展研究与实践》，陕西科技出版社，1996.1（8）404-408。
作者简介：赵海岐，男，1958 年7 月生，副主任医师.安徽医科大学卫生管理学院医院管理专业、陕西中医学院中医专业毕业。从事医院基础管理35 年，主要研究：医院领导体制，等级医院的评价、评审，医院经营管理，医院综合质量分析与评估，医院工作人员岗位职责、制度、管理办法，城镇职工医保和新农合等基础管理。先后在医院管理和临床医学等刊物发表交流数十篇学术论文，合著三部，获市级二等科技进步奖1项。
论文作者:赵海岐 冯帆 王巍 刘丽丽 李怡乐
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第10期
论文发表时间:2016/2/23
标签：新农论文; 制度论文; 医疗服务论文; 农村论文; 工作论文; 定点医院论文; 居民论文; 《系统医学》2015年第1卷第10期论文;