【摘要】目的：探讨经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)辅助七氟醚控制性降压麻醉用于鼻内镜手术中对胃粘膜的保护作用。方法：选择接受鼻内镜手术的全麻患者80名，年龄18～60岁，美国麻醉医师学会(American?Society of Anesthesiologists，ASA)分级?Ι～Ⅱ级，随机分为两组：经皮穴位电刺激组(T组)和单纯七氟醚组(S组)。S组：诱导以静脉输注异丙酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、维库溴胺0.15mg/kg，行气管插管，控制呼吸，术中以吸入七氟醚维持麻醉。全麻后插入胃管，在胃管末端接胃二氧化碳张力仪，并行桡动脉穿刺置管，监测动脉血压。麻醉稳定后通过加大七氟醚吸入浓度行控制性降压，降低平均动脉压（MAP）到达目标值65～75mmHg。T组：诱导前30min于两侧足三里和内关予以TEAS诱导并持续到手术结束。每次电刺激持续30min，频率2/100Hz，强度以患者最大耐受为度，其间间隔15min。麻醉诱导、维持方式及控制性降压方式同七氟醚组。分别在麻醉前（T0）、达目标MAP后30min（T1）、MAP恢复到基础值时（T2）、MAP恢复到基础值后30min（T3）等时点采动脉血获得动脉血pH值（pHa）、胃粘膜pH（pHi）和胃粘膜二氧化碳分压（PgCO2）值。同时记录各观察时间点的MAP和心率（heart rate,HR）。结果：胃粘膜pHi值组内比较：S组，T1 比T0显著降低（P<0.05），其他观察时间点与T0无显著差异（P>0.05）。pHi值组间比较：T1时间点S组与T组比较有显著统计学差异（P<0.05）。PgCO2值组内比较：S组，T1比T0显著升高（P<0.05），其他观察时间点与T0无显著差异（P>0.05）。PgCO2值组间比较：T1时间点S组与T组比较有显著统计学差异（P<0.05）。T组胃粘膜pHi值和PgCO2值分别行组内比较，T1、T2、T3各观察时间点与T0比较均无显著差异（P>0.05）。结论：TEAS在七氟醚行控制性降压麻醉中可以维持pHi和PgCO2的稳定，具有一定的胃粘膜保护效应。
【关键词】经皮穴位电刺激；控制性降压；鼻内镜；pHi；PgCO2
【中图分类号】R614.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0004-02
鼻内镜手术属于一种新型的微创手术技术，因其创伤小，治疗效果好，越来越广泛的应用于临床手术中。但因鼻腔内手术操作空间狭小，且鼻腔内毛细血管丰富，易造成术中出血量较大，影响术野，不利于手术操作。而控制性降压则可通过降低血压，减少出血量，保证术野清晰有目的的。TEAS是一种经皮神经电刺激与针灸穴位疗法结合的新型治疗方法，具有与电针相似的作用机理，在镇痛、镇静、治疗恶心呕吐、调控血压方面具有良好的疗效。本研究将经皮穴位电刺激应用于鼻内镜手术中，辅助七氟醚行控制性降压麻醉，通过比较降压前、中、后各时点血流动力学、pHa、pHi和PgCO2的变化，探讨TEAS在控制性降压中对胃粘膜的影响。
1.资料和方法
1.1 临床资料
选择接受鼻内镜手术的全麻患者80名，年龄18～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，符合临床行控制性降压标准者，随机分为两组：经皮穴位电刺激组（T组）和单纯七氟醚组（S组）。排除有控制性降压禁忌症患者；抗凝缺陷患者；术前使用抗凝药物者；术前一周服用镇静、镇痛药者；严重心律失常及心功能不全者；术前使用抑制心肌收缩或扩张血管药物者；对试验中需使用药物过敏者；穴位刺激部位有皮损、感染者。术前两组患者性别、年龄、麻醉时间、手术时间等指标组间比较均无显著差异（P＞0.05）。
1.2 麻醉及控制性降压方法
S组：诱导以静脉输注异丙酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、维库溴胺0.15mg/kg，行气管插管，控制呼吸，术中以吸入七氟醚维持麻醉。全麻后插入胃管，在胃管末端接胃二氧化碳张力仪，并行桡动脉穿刺置管，监测动脉血压。麻醉稳定后通过加大七氟醚吸入浓度行控制性降压，降低平均动脉压（MAP）到达目标值65＞75mmHg。?
T组：诱导前30min于两侧足三里和内关予以TEAS诱导并持续到手术结束。每次电刺激持续30min，频率2/100Hz，强度以患者最大耐受为度，其间间隔15min。麻醉诱导、维持方式及控制性降压方式同七氟醚组。
1.3 观察指标
分别在麻醉前（T0）、达目标MAP后30min（T1）、MAP恢复到基础值时（T2）、MAP恢复到基础值后30min（T3）等时点采动脉血做血气分析，将动脉血气的pHa值和PaCO2输入张力仪中，记录pHi和PgCO2值。同时记录各观察时间点的MAP和HR。
1.4 统计学方法
计量资料数据以均数±标准差（x-±s）表示,计数资料以（n）表示,重复测量数据采用重复测量方差分析和多元方差分析。组间非连续资料的比较采用单因素方差分析。所有统计分析使用SPSS17.0统计软件完成。P＜0.05为差异具有显著性意义。
2.结果
两组患者在T0、T1、T2、T3各个观察时间点的MAP、HR、pHa等指标组间及组内比较均无统计学差异（P＞0.05）。胃粘膜pHi值组内比较：S组，T1比T0显著降低（P＜0.05），其他观察时间点与T0无显著差异（P＞0.05）；T组，T1、T2、T3各观察时间点与T0比较均无显著差异（P＞0.05）。pHi值组间比较：T1时间点S组与T组比较有显著统计学差异（P＜0.05）。PgCO2值组内比较：S组，T1比T0显著升高（P＜0.05），其他观察时间点与T0无显著差异（P＞0.05）；T组，T1、T2、T3各观察时间点与T0比较均无显著差异（P＞0.05）。PgCO2值组间比较：T1时间点S组与T组比较有显著统计学差异（P＜0.05）。详见表1。
3.结论
控制性降压麻醉是指在某些手术麻醉期间，保证患者安全的前提下，采用不同的方法和药物有意识地使患者暂时处于一种可控制性低血压状态，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。因此，控制性降压可作为一种可有效减少术野出血的麻醉方式，常被用于鼻内镜手术中[1-2]。但由于胃肠道对血流的调控较差，且在手术、麻醉下，血流重新分布，胃肠道血流减少，控制性降压将进一步减少胃肠道血流量,可能对肠道造成一定损伤，而对胃肠粘膜的保护也成为麻醉医生需要关注的问题之一。而胃粘膜pHi是反映胃肠道缺血缺氧可靠且敏感的指标[3]，pHi降低，PgCO2升高，均说明组织器官灌注不足。相关研究证实，刺激相关穴位可以提高患者血清胃动素浓度，改善消化不良，促进胃排空，降低术后恶心呕吐的发生率[4-6]。
本研究将经皮穴位电刺激应用于鼻内镜手术中，辅助七氟醚行控制性降压麻醉发现，TEAS组在控制性降压前后pHi和PgCO2均无明显变化，而单纯七氟醚降压组控制性降压后30min测得pHi值较降压前明显降低，且PgCO2明显升高，两个指标在降压结束后又逐渐恢复正常，说明单纯七氟醚控制性降压使胃粘膜灌注减少，可能对胃粘膜造成短暂的损伤，而经皮穴位电刺激足三里和内关，通过维持胃粘膜pHi值的稳定而达到胃粘膜保护作用。其原因可能在于，足三里为胃经腧穴，其有调理脾胃气机、益气养胃之功效。内关为心包经腧穴，有主治胃、心、心包等脏腑病变之功效。我国传统医学理论认为，气属阳，血属阴，当手术中失血时，阴液耗失，胃便失于濡养。当血脱（即失血）时，气便随之而脱，在胃便反映为胃气亏虚，受纳、腐熟功能减退；胃气失和，不能沉降，胃气上逆，则可发生恶心呕吐，其均为胃肠粘膜受损表现。相关研究也证实，电刺激足三里可增加胃相关激素的分泌，达到胃保护效应[7]。
综上所述，控制性降压会产生一过性的胃粘膜低灌注损伤，而TEAS刺激足三里和内关能维持胃粘膜pHi和PgCO2的稳定，该方法可以作为一种安全、有效且非侵入性手段用于控制性降压麻醉中，起到保护胃粘膜的作用。
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论文作者:罗亮,张婷婷,张明强（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年34期
论文发表时间:2018/12/11
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