（广西贵港市中医医院手术室 广西 贵港 537100）
【摘要】目的：探讨手术室护理记录单中存在的问题，分析原因并提出改进策略，有效提高手术室护理文件书写质量，提高手术室护理质量，减少医疗纠纷。方法：选取我院自2015年10月至2016年8月的1280份手术护理记录单，按我院护理部制定的手术室护理文件书写规范进行检查。结果：1280份手术护理记录单有46份存在问题。将问题进行总结分析，并提出管理对策。结论：通过对手术室护理记录单中存在的问题进行分析，有针对性采取措施，组织学习法律法规,组织学习护理文件书写标准,规范手术室护理记录单的书写,完善护理文件的质控,提高护理记录书写质量,提高手术室护理质量。
【关键词】 手术室；护理记录单；问题；分析；对策
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）14-0322-02
手术室护理记录单是手术室护士对手术患者在手术中的病情观察、治疗、护理及术毕离开手术室护理交班要点的记录，是医疗文件的重要组成部分，是手术室保存在病案里的资料。2002年《医疗事故处理条例》规定“护理文件作为病历的一个重要组成部分，可作为法律依据，患者可以复印”。当医患双方出现医疗纠纷时，护理记录单是重要资料证据，具有法律效力。因此在，规范手术室护理记录单的书写，提高手术室护理文件质量，使护理文件符合法律要求，保护医护患的合法权益，报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
选取我院2015年10月至2016年8月手术室护理记录1280份，作为研究对象。
1.2 方法
按我院护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准，对1280份手术室护理记录单进行检查，分析原因，提出管理对策。结果，1280份手术室护理记录单有46份存在问题占3.6%。项目填写不全14份(1.1%)，涂改10份(0.78%)，代签名、漏签名8份(0.6%)，记录内容不一致6份(0.47%)，记录内容不完整或不准确5份(0.4%)，未贴标签3份(0.23%)。
2.问题分析
2.1 项目填写不全
记录单中存在漏项，共14份，其中未填写科别3份，床号3份，住院号2份，手术名称2份，入室时间1份，出室时间1份，体重1份，输血1份。
护士专业知识缺乏，责任心不强，出室前未再次检查记录单是否填写完整。有些急诊手术经绿色通道进入手术室行急诊手术，未安排好床号、住院号，而过后又没及时补充。巡回护士工作琐碎和繁忙，手术开始时需要准备手术用的器械包、敷料、特殊器械、药品、耗材，开通静脉通道，协助麻醉医师麻醉。摆手术体位，清点用物等，手术结束时要护理患者，护送患者回病房，协助器械护士处理标本、污物，清点麻醉药品，整理手术间，为接台手术做准备。护士对工作流程不熟悉，导致护理记录填写不全。
2.2 涂改，10份
主要原因是护士未掌握护理文件书写规范，法律意识淡薄，书写护理文件时不够重视，把其作为一般性文字来处理，随意涂改，缺乏敬业精神和慎独态度。
2.3 代签名、漏签名8份
手术室工作量大，接台手术多，器械护士来不及签名就上台，常以工作忙为理由，巡回护士或其他人代签或漏签。破坏是手术护理记录单的真实性。
2.4 记录内容不一致，6份
主要是手术护理护理单与手术记录单、麻醉记录单不一致，如手术开始时间、结束时间、手术名称、留置管道名称、术中出血量、尿量等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术过程中护士与手术医师、麻醉医师缺乏有效沟通和认同，在收集资料过程中信息来源误差，护士没有主动了解整个手术过程。
2.5 记录内容不完整或不准确，5份
记录不准确，如医嘱输悬浮红细胞2单位，立即执行(12：20)，执行时间写(12：35)。记录不完整，如骨科病人使用电动止血带有时间限制，有开始时间，没有结束时间。原因为护士专业知识缺乏，没有掌握好各项护理工作规章制度。
2.6 未贴标签3份
包括未粘贴包内化学指示卡、指示胶带，置入物合格证及消毒标识。原因为护士缺乏法律知识，没有认识到未贴标签存在的安全隐患，一方面患者的医疗安全没有保障，另一方面增加了医务人员的职业风险，发生医疗纠纷时缺乏关键的证据。
3.管理对策
3.1 法律化保障
强护理人员法律法规知识的宣教和学习，定期组织学习《医疗事故处理条例》、《护士管理法》、《侵权法》等相关法律知识，增强护理人员的法制观念、责任观念和风险意识，使护理人员深刻认识到，护理记录是一把双刃剑：完整的护理记录既可保障患者的生命安全，又可以在发生医疗纠纷时提供有力的证据，保护护理人员的合法权益[1]。因此，护士在书写护理记录单时要客观、真实、公正，坚决杜绝漏签、代签、涂改等不良行为。
3.2 加强专业知识的学习和培训
加专科知识的培训，让每一位护理人员熟练掌握手术室各项规章制度，正确运用护理程序来开展工作。定期组织护理人员学习《护理文件书写规范》，规范手术室护理文件。利用晨会和业务学习，科室护理人员可以针对护理记录单书写技巧进行交流总结，尤其加强指导低年资护士的业务学习和书写能力，以期提高手术室护理文件质量。
3.3 端正护理人员的工作态度
重视护理人员的继续教育，不断提高护士的综合素质，转变观念。要充分认识到，护理病历不仅可以作为法律依据，也可反映出我们医院的医疗、护理水平。因此，护士在书写护理记录单时需严肃认真，及时、准确地完成，保持严谨周密的工作态度和作风，时刻把患者的权益和健康放在第一位。
3.4 合理配置人员，解决护士缺编问题
缺编严重，劳动强度大，身心压力大，容易出差错。编制解决的同时，护士长根据护士各自的长处，实行弹性排班，强弱搭配，让高年资护士指导和带动低年资护士的工作，提高护理工作质量。
3.5 加强医护沟通
手术室护士要经常与手术医师、麻醉医师交换意见，加强沟通，尤其是容易造成影响手术室护理工作质量的项目和容易引起医疗纠纷的项目，一定要反复核查，发现不一致时，应重新收集资料，并与医师核实，保证医疗护理记录的相符性。
3.6 建立健全的护理文件书写质控体系
实行我控、科控、院控护理文件书写检查。每次手术结束前，护士要养成反复检查护理记录单的习惯，出科室前再次复查一遍确认无误，把好第一关；护士长、科室质控小组每周对护理文件进行全面检查、汇总，随时检查、指导，定期考核，一旦发现书写质量问题，及时反馈给每一位护士，并与绩效挂钩，严把第二关；护理部质控小组对全院护理文件的书写进行定期或不定期检查、考核，对不合格的护理记录进行(会议、书面)讲评，可以选择一些典型的病历，在全院对护士进行护理记录书写与潜在问题讲座，杜绝或减少出现类似问题。
4.总结
综上所述，通过研究分析手术室护理记录单中存在的问题原因，针对问题提出改进策略，规范了手术室护理记录单的书写，提高了手术室护理记录书写质量，提高了手术室工作质量，维护了医护患之间的合法权益，减少医疗纠纷的发生。
【参考文献】
[1]李亚梅.手术室护理记录常见问题的分析及对策[J].中国农村卫生，2015，23:67.
论文作者:梁启
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/26
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