李凤玉 华锋凯
广西科技大学第一附属医院神经内科 广西柳州 545002
【摘 要】目的：为了提高护理整体质量，规范护理交班的内容，减轻护士书写护理文书的负担。方法：通过改良设计护理交班表格，将神经内科护理交班中的重要内容简明扼要的罗列，重点突出，不遗漏。结果：护理交班表格具有实用性、科学性，逻辑性、对比性强，使护士运用表格观察病情，重点突出、有的放矢，减轻护理书写工作量。结论：护理交班表格的应用，能提高护理病历书写质量，提高护理质量，值得借鉴和推广。
【关键词】神经内科；护理交班表格；表格设计
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-310-02
随着医学模式的变化，对护士的要求也越来越高，要求护士能及时准确的发现患者的病情改变，及时提示临床医师，使病患得到医师及时的诊断治疗。神经内科由于其专科特点，多数都是病情比较危重，病情复杂多变，护理观察难度比较大的患者，护理各种表格的及时书写对观察患者病情变化有重要意义。护理交班报告是记录病区全天工作动态及重点病人病情的护理文件，是向下一个班报告工作重点及应注意问题的延续，便于医护人员全面系统了解病人信息，及时提供全方位服务，体现护理工作连续性。过去沿用的书写式交班报告存在书写内容繁杂、重点不突出、病人信息不全面、随意性强等不足，严重影响护理安全、服务质量及病人满意度。为解决这一问题，结合科室的专科特点，改良设计了新的护理表格式交班报告，从2012年12月开始应用新的护理表格式交班报告，护士能在床边有针对性的进行交接，使交接工作更加具体、明确，保证护理措施的连续性，避免工作遗漏，减少护理书写的工作量，能有更多时间观察患者病情变化，保证患者安全，取得良好效果，现介绍如下：
1 表格设计
表格式护理交班单主要内容可分为3大部分：（1）病房动态栏20项(首页)：从左起依次为分组、班次、（各组）原有病人、入院、转入、出院、转出、死亡、危重、现有人数、请假、监护、发热、输氧、翻身、压疮危险患者评分（床号、分值）、跌倒/坠床高危患者评分（床号、分值）、管道（床号、名称）、出院（床号、姓名、转归）、签名等项。（2）患者病情动态栏19项：从左起依次为类型、床号姓名、诊断、班次、神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肌力、吞咽、言语、压疮评分、跌倒评分、输氧、管道、病情记录、签名等项。（3）特殊交班栏。该表格为8开纸大小，正反两面使用，正面为交班表首页和2个病人病情动态交班，背面为续页可供3个病人病情动态的3个班次交班。
广西科技大学第一附属医院神经内科护理交班表(首页)
2 护理应用
神经内科所有住院病人的白天情况由各组责任护士填写，责任护士(A班)每天分管相对固定的患者，对患者的全面情况比较了解，负责填写所分管患者病房动态栏和病情动态栏，P班、N班情况由当班护士填写。交接班时，接班护士携带交班本与交班护士在病房进行床边交接班，根据表格内容逐一查看患者的情况，交班者向下一班详细介绍新、危重、手术、一级护理患者的病情及处置情况，对于有潜在安全隐患的情况要重点提出，接班者对照交班本上的内容进行核查，有遗漏由交班者及时补充填写。如遇特殊情况、用药过敏、其他不适或处理也应在“特殊交班 ”一栏中标注。
2.1全面系统的记录，提高工作效率
护士每天需要执行大量的医嘱，及时进行护理及观察记录工作，把临床中复杂的护理要点做成表格，使其成为直观的观察指标，易于护士详细、全面地记录，做到不遗漏任何一个重要环节，保证了记录的全面、真实、严密和简明，同时也为临床和科研工作提供了宝贵资料。另外，表格式的交班记录极大缩短护士书写护理病历的时间，在保证详细记录的基础上，让护士从繁忙的临床护理工作中解脱出来[1]。
2.2分组明确，责任到人
每一个护理分组都可以在表格式护理交班中体现，新的《医疗事故处理条例》中提到了 “举证责任倒置”，要求医护人员在平时工作中将工作做得更细，当有医疗纠纷发生时可为法律诉讼提供有力证据[2]。护士书写护理记录单的目的不止是作为医患纠纷时举证倒置的依据，更重要的是提高护士能力进而提高护理质量促进护理工作[3]。通过表格式记录规范了护理工作，有效提高了护士观察病情的质量，做到不遗漏观察项目，增强了责任心及观察习惯和重点，能及时发现问题并在第一时间采取相应的护理措施，进行有效控制，减少护理风险的发生，提高护理质量，保证护理的延续性。当患者有相关并发症，尤其是脑梗死急性期如肌力、言语、吞咽在班内突然发生变化时能够及时发现，汇报医生及时解决，并将医疗文书的相关档案资料存档。
2.3提高科室的护理管理水平
通过对护理交班表格的完善可督促护士对患者进行仔细地观察，标准化的护理可减少患者并发症的发生从而提高患者满意度。护士长每天可以通过对护理记录单的检查,了解每一位护士护理工作量及工作完成情况，发现问题及时加强管理，及时改进管理措施，不断建立健全制度，使管理更规范、更有效。从细节入手，创新管理理念，使科室的护理质量得到不断地提升[4]。
2.4对护士进行绩效考核的依据
通过统计护理交班表格上各组所管的患者数量、护理量、护理技术难度及护理工作完成情况作为护士每天工作量的一部分，并由各组护士间交叉进行监督，每月作为对护士进行绩效考核的依据。
2.5临床教学及科研资料的统计
每例患者出院后，该表由护士长统一归纳分类整理存档。相关资料可以为新入科护理人员和实习学生的教学指导以及临床工作实践和护理科研提供详细、有效的客观数据。
3 应用体会小结
在书写护理交班病历过程中，深感护理交班表格设计有规范护士思维行为的作用，科学的表格设计至关重要。经过不断探索和总结，学习和借鉴国内护理交班病历格式及书写的经验，同时结合神经内科的专科特点制订了此表格[5-8]。本科开展实施表格式护理交班3年多来，护理人员认为推行此表格式护理交班记录，是必要的、及时的，具有很强针对性和现实意义，使护理交班书写更加科学、规范、理性、简单明了，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担，让护士有更多时间服务于病人，提高了护理质量，并得到护士的欢迎和好评。
参考文献
[1]魏芙蓉 .介入手术后护理观察表格的设计与应用 [J].现代医药卫生,2006,22(8): 1224-1225
[2]黄淑君，赵渝 下肢股动脉置管溶栓护理表格的设计及应用 [J]. 现代医药卫生 2013,29(6):934
[3]杨 悦，翟东进. 表格式一般护理记录单的设计和应用效果[J]．护士进修杂志，2010,1( 1) :25
[4] 崔冬伟，杨人懿，朱永梅，郑 媛 表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用 [J].西南军医，2011,13(1):145-146.
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[7]刘彩虹，孙玲，李凤杰 .手术护理记录单的应用现状 [J].护理学杂志，2005，20（6）：79-81.
[8]于艳秋，苏兰若 .运用护理程序进行护理表格设计的探讨 [J].实用护理杂志，1999，15（9）： 38-39.
作者简介：李凤玉（1974-），女，大学本科，学士学位，主管护师，康复科护士长，脑卒中康复护理，598146263 @qq.com，电话：13481756639；地址：广西壮族自治区柳州市跃进路124号（广西科技大学第一附属医院康复科）
论文作者:李凤玉,华锋凯
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/6/12
标签：护士论文; 表格论文; 患者论文; 病情论文; 病人论文; 情况论文; 神经内科论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第3期论文;