武警四川总队医院外四科 四川乐山 614000
摘要：目的：探讨武警官兵半月板损伤的规范化治疗和快速康复措施。方法：选取2012年3月-2014年3月武警四川省总队医院收治的武警官兵半月板损伤236例，给予规范化流程治疗及快速康复措施。结果：随访l0个月，行Lysholm 膝关节评分系统评定，正常230例，尚可6例，无差病例。结论：膝关节半月板损伤治疗应早期诊治，减少其反复损伤。Ⅰ、Ⅱ度损伤采取非手术治疗，缓解或消除症状，尽可能恢复关节功能。半月板撕裂伤尽可能保留和修复损伤的半月板，关节镜下半月板修复术、半月板修整成形术，创伤小，恢复快。术前的镇痛，术中彻底的止血和冲洗，有效引流，术后及时跟进康复，全程无痛康复锻炼等快速康复措施能有效的促进武警官兵膝关节功能恢复。
关键词：军事训练；半月板损伤；规范；治疗；康复
【Abstract】Objective：To discuss the standardized treatment of meniscus injury in armed police officers and rapid rehabilitation measures. Methods：From March 2012 to March 2014，236 cases of meniscus injuries of armed police officers and men admitted to the Armed Police Corps Hospital in Sichuan Province were selected for standardized treatment and rapid rehabilitation measures. Results：After 10 months of follow-up，the Lysholm knee score system was evaluated. There were 230 normal cases and 6 fair cases without any difference. Conclusion：The treatment of knee joint meniscus injury should be treated early to reduce its repeated injury. Ⅰ，Ⅱ degree of injury to take non-surgical treatment to alleviate or eliminate symptoms，as much as possible to restore joint function. Meniscal tear as much as possible to retain and repair the damaged meniscus，arthroscopic meniscus repair，meniscus plasty，trauma，rapid recovery. Preoperative analgesia，intraoperative thorough hemostasis and irrigation，effective drainage，timely follow-up after rehabilitation，painless rehabilitation throughout the rapid rehabilitation measures can effectively promote the functional recovery of the armed police officers and soldiers of the knee.
[Keywords]Militaryraining；MeniscusInjury；Specufication；Treatment；Rehabilitation
半月板损伤是武警官兵的常见的军事训练伤，严重损伤及损伤后未及时治疗康复，常常遗留残疾。严重影响官兵正常训练和日常生活。我院2012-03至2014-03收治武警官兵军事训练致半月板损伤236例，给予规范化流程治疗康复，取得较好效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组236例，年龄17～48岁，1年兵121例，2年兵87例，士官72例，干部23例。主要临床表现为膝关节疼痛，肿胀，活动障碍。弹响173例，膝关节交锁21例，打软腿102例。运动时和上下楼梯时加重，休息后减轻。合并创伤性滑膜炎26例、剥脱性软骨炎9例、交叉韧带损伤13例、侧副韧带损伤8例。
1.2 影像学资料
X线检查无异常；磁共振检查均可见半月板损伤及撕裂征象，按Stoller分级 I级信号表现为不定形或球形的高信号影，11级信号表现为线性的高信号影，二者均不延伸至关节面；llI级信号为线状或弥散性高信号影并延伸至关节面，即半月板撕裂。I级52 例，11级79例，llI级105例；合并关节积液87例、滑膜炎26例、剥脱性软骨炎9例、交叉韧带损伤13例、侧副韧带损伤8例。
2 治疗方法和结果
2.1术前康复早期介入
患者入院明确诊断后口服塞来西布，200 mg，1次／d，3-5天，减轻膝关节炎症；配合微波、超声波疼痛治疗仪治疗；床上行股四头肌功能锻炼和膝关节屈伸功能锻炼3-5天。
2.2治疗方法
Ⅰ、Ⅱ度损伤采取保守治疗，口服塞来西布消炎止痛药物，膝关节腔注射玻璃酸钠25mg，1周1次，5周1疗程。合并较多关节积液患者行关节穿刺及冲洗。针灸和外敷中药治疗。Ⅲ度损伤（撕裂）患者有明显症状体征，且严重影响训练、生活、工作的患者，依据半月板损伤的部位、类型，以及关节内滑膜、脂肪垫、韧带病变等进行病情评估，决定镜下手术方法。切除破裂和不稳定的半月板，成形或修补缝合破损的半月板，用射频汽化修整保留上面稳定的部分。行McMurray试验，确定无弹响后，用离子冷凝刀修平保留的半月板游离缘，使其不能突然变位。射频等离子气化系统彻底止血后，用大量生理盐水冲洗破碎的半月板及软骨碎屑，吸净关节腔积液，术毕关节腔注射玻璃酸钠注射液1支，加压包扎，缝合切口。
2.3 术后康复及时跟进
术后使用塞来西布药物减轻疼痛，术后第二天开始行股四头肌肌力锻炼和CPM下肢被动训练仪行膝关节功能锻炼。加压冷疗系统治疗3天，减轻肿胀和疼痛。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆配合微波治疗仪，超声疼痛治疗仪治疗关节腔注射玻璃酸钠1支。每周1次，5周1疗程。1周后下床扶拐逐渐负重行走，6～8周后适度从事恢复性训练活动。
2.4 结果
随访l0个月，行Lysholm 膝关节评分系统评定，共有8项，满分为100分：跛行（5分）、需要支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、
疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分）。膝关节功能正常在84分以上，66—84分为尚可，低于65分较差。正常230例，尚可6例，无差病例。临床疗效评定标准：末次随访膝关节功能完全恢复，无疼痛、肿胀为优；末次随访膝关节功能基本恢复，无关节肿胀，但偶有关节疼痛为良；末次随访膝关节轻度活动障碍，偶有肿胀或疼痛为可；末次随访较治疗前症状、体征及疼痛未见改善为差[1]。本组优197例，良34例，尚可5例，无差病例。
3 讨论
膝关节是人体最大、结构最复杂的关节。半月板是稳定膝关节的重要结构之一，具有扩大膝关节负重面积、传导载荷、吸收震荡、使关节软骨面各处的压应力均匀分布等重要作用[2]，对关节面软骨起到较好的保护作用；半月板还可以防止股骨髁在胫骨平台上向前滑动，调节膝关节内的压力；半月板上涂布的关节液，以对膝关节各部起到润滑作用，以减少摩擦 [3]。半月板还能对增加膝关节旋转作用。
武警官兵军事训练及体育运动中半蹲位扭转膝关节是半月板损伤的主要机制。疼痛和功能障碍严重影响官兵日常生活和训练，而且损伤的半月板会在运动中逐渐加重，并产生一系列并发症，包括软骨损伤、关节积液及伤肢肌肉萎缩等，遗留膝关节终身残疾。
如何提高膝关节半月板损伤治疗能力和提高半月板损伤后康复水平，直接关系到官兵的训练水平和战斗力。[4]治疗原则应遵循早期诊治，可减少其反复损伤，是治疗的关键。而且要尽量保留半月板，既要积极早期治疗，又要防止过度医疗。有些官兵即使半月板只是Ⅱ度损伤，也要求手术。一是认为手术修整成形就万事大吉，就能很快参加训练了。二是还有极少数官兵带有评残为目的而要求手术。
半月板急性损伤后，患肢冰敷止血、制动、对症治疗，并尽快进行MRI检查确诊。我们对于Ⅰ、Ⅱ度损伤均采取非手术治疗，其目的是缓解或消除症状，尽可能恢复关节功能。常用的非手术方法有患肢制动、针灸治疗、中药外敷、中药内服、关节腔内注射药物等。关节腔内注射软骨保护剂、补充关节腔内黏液的药物也具有一定的疗效，前者能刺激胶原和蛋白聚糖的合成，且能抑制降解酶的产生，从而阻滞和延缓软骨的退化；后者可以增加关节液的黏滞性和弹性，有润滑和吸收震荡的作用，从而保护病变的半月板[5]
关节镜系微创手术，创伤小，痛苦小、无明显瘢痕，基本不影响关节周围肌肉结构；术后可早期进行功能锻炼；可准确判断半月板损伤的部位、类型和程度，减少治疗的盲目性；并可提高治疗的精准性。
半月板撕裂的既往治疗多采用半月板部分切除或全切除术，但随着对半月板解剖结构、生理功能、损伤后修复机理的深入研究，尽可能保留和修复损伤的半月板，已成为半月板损伤治疗的首要原则[6]。目前关节镜下半月板修复术，半月板修整成形术等治疗方法已被广泛接受。对于白区损伤，建议切除；红区及红白区的损伤，尽量缝合修补。若为复杂裂及陈旧半月板损伤时，建议修整或者切除。红区的无移位损伤，建议非手术治疗。经非手术治疗无效者，可在关节镜下行半月板修补、撕裂块或半月板切除。[4]
保留半月板的手术多数学者经关节镜部分半月板切除的临床研究得出，除已破损的或力学性能不稳定的部分外，不应更多地切除半月板，同时尽可能保留一个凹形光滑的半月板边缘及半月板周围的纤维环。提出宁可保留退变但无破裂的半月板甚至破裂的但不影响正常关节生物力学的半月板，也不做切除的观点。近些年对损伤半月板的修复，特别是关节镜下的微创半月板缝合修复渐受到重视，越来越多的以关节镜操作为基础的半月板修复方法和器械不断出现[7]。
半月板修整成形术后，膝关节功能恢复好坏和快慢直接关系到官兵的情绪、生活质量和训练能力。我们强调快速康复措施至关重要，包括术前的镇痛和术前教会患者床上功能锻炼方法，术毕彻底的止血和冲洗，有效引流；术后康复及时跟进，全程无痛康复锻炼等措施。但是部分官兵害怕疼痛，不愿锻炼，关节粘连、肌肉萎缩、关节挛缩，导致关节功能恢复不理想。特别是战士术后因亲人不在身边，没有人督促和监督，往往因疼痛而懒于锻炼。术毕常规使用镇痛泵，同时口服消炎止痛药物，减轻疼痛。患膝使用冰敷或加压冷疗系统冷疗。让患者在无痛、无肿胀、无炎症条件下轻松锻炼。术后当天 即可行股四头肌肌力锻炼 能加强股四头肌和膝关节周围韧带的力量，同时给膝关节一个良性刺激，促使关节滑液的分泌。第二天行膝关节CPM功能锻炼。
内源性玻璃酸钠在膝关节的关节滑液、滑膜、软骨中含量较多，是关节软骨基质的重要组成成分。关节镜手术可引起滑液大量丢失，术后及时补充可提高其在关节滑液中的含量，同时，可诱导关节内滑膜细胞分泌内源性玻璃酸钠，在受损软骨灶处形成屏障，防止损伤进一步扩大，有利于膝关节内软骨损伤的修复。每周关节腔穿刺注入玻璃酸钠25mg，连续5周，增加关节液的黏滞性和弹性，保护术后的半月板。
官兵半月板损伤尽管积极治疗和康复，但总会遗留后遗症和不同程度残疾。因此在军事训练和日常活动中预防膝关节半月板损伤更是关键。膝关节被动伸展性抗阻训练是预防膝关节运动创伤的有效方法，可使肌肉、关节、韧带的运动功能得到加强，能较好的保护膝关节受伤；训练时加强运动保护，佩戴护膝。尽量减少半蹲位扭转膝关节；加强巡诊，及时发现膝关节肿痛者，应注意休息治疗，严禁带伤训练，加重病情；对膝关节明显肿胀、关节弹响、绞锁、上下楼梯膝关节“打软”、步态不稳者，及时住院检查，以免延误治疗和漏诊，影响膝关节功能恢复。
参考文献：
[1]丁英奇，刘英飞，李耀华，等．关节镜手术联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗半月板损伤临床疗效观察[J]．疑难病杂志，2014，13（1）：8547．
[2]宁廷民，孙磊．半月板损伤的治疗[J]．中国矫形外科杂志，2008，16（14）：1084—1087．
[3]朱启娥．膝关节半月板运动解剖学分析[J]．湖北科技学院学报：医学版，2012，26（6）：551．
[4]中华中医药学会.膝关节半月板损伤.风湿病与关节炎，2013，2（4）：77-78
[5]杜杰，张福金.半月板损伤治疗进展[J]．临床军医杂志，2008。36（3）：457—459．
[6]董俊球，黎小雅.医用三氧膝关节腔内注射治疗半月板损伤的疗效.实用疼痛学杂志，2015，11（2）：87-90
[7]李玉杰，谢敏. 膝关节半月板损伤的治疗进展.贵阳中医学院学报，36（5）：152-154
论文作者:李长军（通讯作者）,刘泱川,熊川,丁培根,张鑫宏
论文发表刊物:《健康世界》2017年25期
论文发表时间:2018/2/6
标签：膝关节论文; 损伤论文; 半月板论文; 关节论文; 官兵论文; 软骨论文; 术后论文; 《健康世界》2017年25期论文;