冯静 朱丽丽 安娜
（青岛市中心医院 肾内科 山东 青岛 266042）
【摘要】 目的：观察局部尿激酶溶栓对血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效及影响因素。方法：注射尿激酶5～70万U，平均 (21.58±16.81）万u对动静脉内瘘行局部溶栓。结果：48例患者共进行63例次溶栓治疗，成功52例次（82.5%）。血栓形成6小时内溶栓成功率高（91.6%），所用尿激酶剂量较小。治疗后有4例出现皮下淤血，8例局部手臂肿胀，无严重出血及栓塞并发症。结论：尿激酶对急性期动静脉内瘘血栓形成溶栓效果好，操作简单不良反应少，有较高的临床应用价值。
【关键词】尿激酶；动静脉内瘘；血栓
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0126-02
动静脉内瘘是维持性血液透析患者患者血管通路的第一选择，血栓形成是动静脉内瘘（autogenous arteriv-venous fistu-las,AVF）失败的主要原因[1]。治疗方法包括手术切开内瘘取栓和介入治疗，国内外正在普及和推广，但对血管损伤大，费用较高，操作复杂。近年有文献报道，应用尿激酶局部溶栓治疗，但疗效及治疗方案不一。本文回顾分析了我院2007年3月至2015年3月收治的48例63例次局部注射尿激酶治疗AVF血栓形成的治疗方案，影响因素及预后。arteriovenous fistu -lae
1.资料与方法
1.1 研究对象
内瘘栓塞诊断标准：听诊内瘘血管杂音消失，未触及震颤，血管超声见血流中断，有血栓形成[2]。48例63例次AVF形成，经血管彩色超声确诊40例;根据临床典型表现，血流量不足，血管杂音和震颤消失做出诊断23例。其中男33例，女30例；年龄19～81岁，平均年龄（52.74±12.36）岁；内瘘吻合方式：桡动脉-头静脉端端吻合28例，端侧吻合34例，人造血管1例。48例患者中糖尿病肾病23例，高血压肾病14例，慢性肾小球肾炎5例，系统性红斑狼疮4例，ANCN相关性小血管炎2例。63例次血栓形成中有14例次为压迫时间过长所致，9例次为低血压所致，15例次为静脉附壁血栓所致,4例次为人造血管反复栓塞，原因不明21例次。所有患者均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病，无严重高血压，收缩压≤180mmHg，舒张压≤110mmHg。
1.2 方法
内瘘溶栓方法：尿激酶10万U用生理盐水溶至10ml，每边5ml，从内瘘动静脉两端，距血栓1.5～2厘米处分别穿刺进针，针尖指向血栓方向，并在血栓上方10厘米处缚一止血带。用微量泵30分钟泵入，速度是10ml/h，并用手指轻柔按摩血栓形成处。用药后每5分钟触诊瘘管震颤，听诊杂音1次。如30分钟后未融通，再追加相同剂量的尿激酶溶栓，尿激酶总用量≤70万U。溶栓结束后给予低分子肝素0.4ml q12hx3d，罂粟碱30mg静滴x3d。如不成功，第二天再次溶栓。
1.3 观察指标
闻及血管杂音，扪及吻合口附近血管震颤，并于治疗后行血管彩超，检查确定血栓溶解情况。以瘘管通畅后至少完成1次正常透析，血流量≥200ml/h为治疗成功。统计溶通时间及使用的尿激酶剂量。观察内瘘局部有无皮下出血，牙龈出血、鼻衄、大便潜血情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件处理，计量资料以（x-±S）表示，组间比较采用t检验，方差不齐的两小样本采用近似法t2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 疗效观察
48例患者共行63例次溶栓治疗，成功52例次（82.5%），使用尿激酶5～70万U,平均注射尿激酶（21.58±16.81）万u，平均（37.62±33.17）分钟后可闻及血管杂音，触及血管震颤。未成功11例次，其中4例为内瘘溶栓成功再次闭塞。3例血栓形成时间在24小时以上。
表2 内瘘栓塞时间与溶通情况、尿激酶剂量
2.2 不良反应
48例63例次溶栓中出现皮下淤血4次，1例鼻衄，2例牙龈出血，8例次造瘘手臂肿胀（12.7%），1例造瘘术后3天AVF患者出现造瘘吻合口出血，未见消化道出血及脑出血等严重并发症。
3.讨论
动静脉内瘘血栓形成的主要原因有1内瘘压迫时间过长或受力过大2全身性因素如低血压，高凝状态等3透析脱水量过多，或腹泻呕吐造成血容量不足4血管本身病变，如静脉附壁血栓，静脉炎，动脉粥样硬化等5过早使用内瘘[3]。
尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，能特异性裂解血浆中溶酶原，激活纤溶酶原，使之转换为纤溶酶，因此能选择性溶解血栓，对全身纤溶活性无明显影响[4]。其半衰期短（15分钟），24小时作用基本消失，是临床上疗效确切、安全的溶栓药物。
本文回顾分析了48例63例次局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成效果明确，溶通率达82.5%。血栓形成6小时内溶栓成功率达91.6%，所用剂量在（10.98±18.05）万U,表明血栓形成时间越短，溶栓成功率越高，所用尿激酶剂量越小，不良反应发生率越低。因此我们建议患者每6小时观察内瘘有无震颤、血管杂音及有无疼痛。经过宣教，本透析中心多数患者能通过自查在4～6小时内发现内瘘闭塞。争取溶栓的最佳时机。
尿激酶溶栓后，残存的血栓有强烈的促凝作用，故溶栓后必须及时给与抗凝及抗血小板药物维持溶栓，以避免再次栓塞。我们应用尿激酶局部注射联合低分子肝素（LMWH）皮下治疗AVF血栓形成，尿激酶的溶栓作用和LMWH的抗凝作用协同，可防止血栓再次形成。罂粟碱可解除血管平滑肌的痉挛，对于低血压且全身血管痉挛引起动静脉内瘘闭塞患者，在血压恢复正常，血容量充足情况下，溶栓术后给予30mg静滴3天，扩张血管，有一定辅助治疗效果。
综上所述，局部应用尿激酶对急性期动静脉内瘘血栓形成，并给予低分子肝素、罂粟碱后续治疗，溶栓成功率高，操作简单，不良反应少，有较高的临床应用价值。
【参考文献】
[1]戎殳，叶朝阳，陈静等．尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉瘘血栓形成[J]．中国血液净化，2003，2(9)：476-478．
[2]王小兵，苏凤珍，沈海华等.局部尿激酶溶栓治疗血透患者自体动静脉内瘘血栓形成的疗效及随访观察[J].中国中西医结合肾病杂志2012,12（13）：1103-1104.
[3]巢志复.尿毒症透析和肾移植治疗指南 ．北京：人民卫生出版社，2007：166-167 ．
[4]陶宏炜，郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓 的实验研究.中华整形外科杂志，2000（16）：96—98．
论文作者:冯静,朱丽丽 安娜
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第30期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：尿激酶论文; 溶栓论文; 血管论文; 血栓论文; 血栓形成论文; 患者论文; 局部论文; 《医药前沿》2015年第30期供稿论文;