湖南省湘潭市第一人民医院血液净化室 411101
【摘 要】目的：探讨集束化护理理念在降低临床血液透析导管相关性血流感染发生率中的作用。方法：选择2015年12月至2016年12月在本院行血液透析治疗的96例肾内科患者（年龄、性别以及疾病类型相仿），分为对照组和研究组，每组48例。对照组行常规护理，研究组行集束化护理，观察其导管相关性血流感染发生率及股静脉置管率，评价其应用效果。结果：研究组导管相关血流感染发生率为1.36‰，明显低于对照组的4.91‰，具有明显的统计学差异（P<0.05）。研究组股静脉置管率由对照组的39.58%下降至18.75%，具有统计学差异（P<0.05）。结论：集束化护理能够有效减少血液透析患者导管相关血流感染率，改善血液透析效果，具有较好的临床使用价值。
【关键词】集束化护理；血液透析；导管相关性血流感染
[Abstract] Objective：To explore the role of cluster nursing in reducing the incidence of catheter-related bloodstream infection in clinical hemodialysis patients. Methods：96 nephropathy patients undergoing hemodialysis in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected and divided into experiment group and control group，48 cases in each group. Patients in control group underwent routine nursing care，Patients in experiment group received cluster nursing，observed the incidence of catheter-related bloodstream infection and femoral vein catheterization rate，and evaluated its application effect. Results：The incidence of catheter-related bloodstream infection in experiment group was 1.36 ‰，which was significantly lower than 4.91 ‰ in control group，with significant statistical difference. Femoral vein catheterization rate in the experiment group decreased from 39.58% to 18.75%，with a statistically significant difference. Conclusion：Cluster nursing can effectively reduce the rate of catheter-related bloodstream infection in patients with hemodialysis，and promote the improvement of hemodialysis effect，and has good clinical value.
[Keywords] Cluster nursing，Hemodialysis，Catheter-related bloodstream infection
血液透析属于现阶段肾脏替代治疗的重要方法，而要想促进血液透析治疗的顺利实施，必须要科学构建血管通路。导管相关血流感染（CRBSI）是血液透析治疗过程中发生概率较高的一种并发症，该并发症可能会干扰血透治疗效果，诱发各种不良事件，必须要给予充分重视[1]。集束化护理作为先进、科学的护理途径之一，实际上是集合一系列具备循证基础的治疗及护理措施，针对某种难治的临床疾患实施处理，其在血液透析患者中的应用效果值得深入探讨[2]。本次研究选择2015年12月至2016年12月在本院行血液透析治疗的96例肾病患者，分别给予常规护理和集束化护理，观察其导管相关性血流感染发生情况，评价其应用效果，现将详细研究过程总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2015年12月至2016年12月在本院行血液透析治疗的96例肾内科患者作为研究对象，平均划分为对照组和研究组，每组48例。对照组男30例，女18例，年龄21-78岁，均值56.5±4.5岁，本组中属于糖尿病肾病的有28例，属于慢性肾小球肾炎的有13例，其余7例属于急性肾功能衰竭。研究组男28例，女20例，年龄22-79岁，均值57.8±4.8岁，本组中属于糖尿病肾病的有28例，属于慢性肾小球肾炎的有12例，其余8例属于急性肾功能衰竭。两组患者置管类型均为双腔导管。研究组导管留置时间45.8±7.5天，对照组导管留置时间46.6±6.7天。两组患者在导管留置时间、年龄、性别以及疾病类型等基础资料无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法
对照组开展常规护理，常规执行无菌操作流程，常规消毒铺巾。根据穿刺困难情况选择股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。研究组行集束化护理，具体措施如下：
1.2.1 加强学习和督查，提升专业水平
1.2.1.1 通过计算机网络检索有关文献、查阅资料，学习新版血液透析专科护理操作指南，寻找证据，对证据的真实性、临床实用性做出综合评价，制定出最终的护理干预措施。
1.2.1.2 科室加强专科业务培训，遵照操作指南，规范中心静脉导管护理操作流程，要求达到同质化护理。
1.2.1.3 护士长加强督查，落实中心静脉导管护理操作规范执行情况。
1.2.2 中心静脉留置导管的护理
1.2.2.1 严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范 接触患者前后、接触患者物品后、接触患者血液及体液后、进行有创操作前严格按照六步洗手法洗手。操作前保证无菌物品在有效期内使用，保证无菌物品质量，导管保护帽一次性使用，提供合格的无菌操作环境，操作时避免跨越无菌区，避免污染。
1.2.2.2 置管时遵守最大限度的无菌屏障要求，正确消毒皮肤 置管时采用2m×2m的无菌洞巾覆盖于患者身体表面。使用0.1%安多福消毒皮肤并待自然晾干2遍，消毒半径>15cm。
1.2.2.3 选择合适的静脉置管穿刺点，尽可能避免股静脉置管。
1.2.2.4 置管后的正确维护 换药时，置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向对侧。用0.1%安多福棉签以置管处为中心，顺时针旋转消毒，消毒范围8-10cm，重复消毒3遍。勤换药，保持伤口敷料清洁干燥、粘贴位置准确，伤口敷料注明换药时间。治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉导管接头，与循环管路连接处断开。分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱注入抗凝剂封管液。无菌肝素帽封动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。[3]
1.2.2.5 密切观察中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落；监测患者体温变化。同时针对中心静脉留置导管开展目标性监测。
1.2.3 健康教育 采取电视视频，健康教育手册，上门进行帮扶活动等多种方式，指导患者掌握中心静脉导管的自我护理相关内容，让患者知晓为什么要这样护理，如何护理。
1.3临床观察指标
观察两组患者中心静脉CRBSI发生率、留置部位（锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉）置管情况。CRBSI发生率=中心静脉置管患者中血流感染例次数/同期患者中心静脉置管总日数×1000‰（表示为例/1000导管日）。
1.4统计学分析
通过SPSS17.0数据统计学软件对研究中的数据资料实施统计学分析和处理，导管留置时间由“±s”进行表示，样本均数由t检验，感染率由“‰”进行表示，率的对比由χ2检验，若P<0.05，则说明数据差异具有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者导管留置时间对比
3.讨论
血液透析是肾脏替代治疗的重要手段，合理有效地建立、维护血管通路是血液透析患者得以有效透析、存活的基本条件。CRBSI是血液透析留置导管患者的最常见并发症，也是常见死亡原因之一。国内文献报道血透中心CRBSI的发生率约为2‰~5‰。CRBSI的发生将加重患者的痛苦，使患者住院期延长，医疗费用增加，预后不良，甚至危及生命。因此，有效降低血透留置导管患者CRBSI的发生率，是提高血透留置导管患者的透析质量的关键。
中心静脉置管患者主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植。留置时最大的无菌屏障措施和标准预防相比，可以将CRBSI的感染率降低6倍[4]。医务人员的手是医院感染的重要传播途径，认真落实手卫生是医院感染预防控制的基础。据有关报道，CVC的留置时间应以小于7天为宜，但在CKD4期没有提前造瘘的新血透患者，动静脉内瘘成熟期均为4-8周，因此置管部位的选择很关键。股静脉置管处皮肤容易被污染，锁骨下静脉穿刺时容易并发气胸，右侧颈内静脉粗直，为保障穿刺成功率，减少操作并发症，临床上多选择右侧颈内静脉。
本次研究发现，CRBSI发生与手卫生、置管时无菌屏障的最大化、无菌技术操作措施、置管部位、导管的规范护理，患者的自我护理水平等因素密切相关。研究组导管相关血流感染发生率为1.08‰，明显低于对照组的4.91‰（P<0.05）。研究组股静脉置管率由对照组的39.58%下降至18.75%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。该研究结果与邹毓媚等人关于血液透析导管相关血流感染护理的研究结果基本吻合[5]。由此可见，集束化理念应用于血液净化导管护理中，能够有效减少血液透析患者导管相关血流感染的发生，提升血液透析质量，应用效果良好，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]林丽.集束化护理干预在连续性血液净化导管相关性血流感染患者护理中的应用[J].实用临床医药杂志，2016，20（16）：68-70+74.
[2]林宇雨，张桂友，林丽容，杨陪，杨华.集束化护理对血液透析导管相关血流感染发生的干预意义分析[J].中国医学创新，2017，14（02）：106-108.
[3]向晶，马志芳.《血液透析专科护理操作指南》[M].人民卫生出版社.北京.2014年11月：27-29页.
[4]张永香，肖娟，张春燕.集束干预策略预防中心静脉导管相关性血流感染的效果观察[J].当代护士（上旬刊），2017，（5）：126-128.
[5]邹毓媚，吴益芬，李俊儿.集束化护理在预防血液透析导管相关血流感染的效果分析及护理[J].护士进修杂志，2013，28（07）：665-667.
论文作者:吕元桑,周玲令,周静
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第16期
论文发表时间:2018/1/22
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 血液论文; 统计学论文; 对照组论文; 相关性论文; 《中国蒙医药》2017年第16期论文;