甘肃省陇南市武都区第一人民医院普外科，甘肃陇南，746000
【摘要】目的：探讨胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗体会。方法：回顾性分析2013年7月-2017年7月在我院外科治疗的126例胃及十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料，均根据腹部症状、X线检查或腹部穿刺确诊，分析治疗方法及治疗效果。结果：126例中，手术治疗118例，保守治疗8例，手术率为93.65%；行穿孔修补术103例，行胃大部切除术15例，术后证实为癌性穿孔3例；所有患者中，治疗成功123例（97.62%），死亡3例（2.38%）。结论：胃及十二指肠溃疡穿孔多表现为急性腹痛，有明显腹膜刺激征，腹部X线检查膈下有游离气体，白细胞显著升高，腹腔穿刺呈阳性，诊断较为明确，治疗以手术为主，保守治疗效果多不佳，单纯穿孔以缝合修补手术为主，大面积溃疡糜烂穿孔建议行胃大部切除。
【关键词】胃及十二指肠溃疡穿孔；诊断；治疗
胃及十二指肠溃疡穿孔是消化系统危急重症，由胃及十二指肠溃疡引发，起病急、病情重、进展快，若不及时诊断及治疗可能会危及患者生命。近年来，随着质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂等新型抑酸药物的出现，临床内科保守治疗的效果不断提高，胃及十二指肠溃疡穿孔的急诊手术病例明显减少，但总体发病和需要手术治疗的病例无明显降低[1]。本研究进一步分析胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗，现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月-2017年7月在我院外科治疗的126例胃及十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料，年龄22-76岁，平均年龄（52.7±14.2）岁，有胃及十二指肠溃疡史104例、无溃疡史22例；所有患者穿孔时间在1-22h，平均（12.3±8.2）h，胃溃疡穿孔58例、十二指肠溃疡穿孔78例；穿孔直径在0.3-2.8cm，其中，＜0.5cm者39例、0.5-1.0cm者52例、1.1-2.5cm者23例、＞2.5cm者12例。
1.2临床表现：所有患者均有典型的急性腹痛症状，全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样”强直，本有不同程度的面色苍白，四肢凉，出冷汗，心跳加快等轻度休克症状；有溃疡病史者近期有返酸、嗳气、胃区烧灼痛等症状，或清晨空腹时出现上腹痛等溃疡病活动症状[2]。
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1.3诊断方法：立位腹部X线检查可见膈下游离气体103例（81.75%），无膈下游离气体23例（18.25%）；行血常规检查，有白细胞升高98例；腹部穿刺有胃肠内容物，即可确诊，若第一次腹穿阴性，又高度怀疑为溃疡穿孔，可行反复性穿刺，采用在右下腹注入60-100ml 0.9%氯化钠溶液，回吸，观察有无胃内容物；采用B超检查排除急性化脓性阑尾炎及急性胆囊炎。
1.4治疗方法：126例患者中，手术治疗118例，保守治疗8例，手术率为93.65%；行穿孔修补术103例，行胃大部切除术15例，术后证实为癌性穿孔3例；保守治疗8例中，有1例因瘢痕性幽门狭窄不完全梗阻择期行胃大部切除术。
2.结果
2.1治疗结果：所有患者中，治疗成功123例（97.62%），死亡3例（2.38%）。2例患者死于感染中毒性休克、多器官衰竭，1例患者因术前合并严重肺心病而死亡。术后合并肺部感染4例，肠粘连3例，均给予内科用药治疗后痊愈。详见表1。
表1治疗结果分析（n%）
例数治疗成功死亡并发症
126123（97.62）3（2.38）7（5.56）
2.2手术及保守治疗结果：118例手术患者中，采用腹腔镜手术86例，开腹手术32例，手术时间在45-116min，平均（72±15）min，出血量在22-135ml，术后5-6d开始流质饮食，平均住院（8.7±1.4）d。8例保守治疗患者，1例转手术治疗，其余7例均行药物治疗后病情得到控制，采取胃肠减压，给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗。
2.3随访结果：出院后随访3-6个月，复查胃镜显示复发4例，复发率为3.17%，表现为浅表性溃疡，剩余119例无复发。
3.讨论
胃及十二指肠溃疡穿孔以中老年人最为常见，近年来发病有向年轻化趋势发展。老年人本身身体机能较差，对原发溃疡的抵抗能力较弱，溃疡愈合缓慢，容易发生穿孔。而中青年人发病主要与生活压力过大，生活不规律，饮食不规范，或对既往溃疡病史重视程度不够，未进行规范化治疗，导致溃疡反复发作，无法自愈，终至穿孔[3]。
临床对本病的诊断较为明确，一般结合临床症状及体征，辅助X线、血常规、腹部穿刺检查即可确诊。本病起病突然，腹部疼痛明显，查体可见局限性或全腹膜炎体征，有中毒性休克表现，血白细胞检查多有明显升高，腹部X线可见腹腔内游离气体，腹部B超可见腹腔内积液，腹部穿刺呈阳性，以此诊断并不困难。但临床也存在一些患者，尤其是年老体弱者机体反应力低下，即使有严重的腹腔炎症，血常规检查白细胞仍可无明显升高，甚至降低。且对于有些病情严重的患者，无法行站立腹部X线检查，可采用床边B超替代，查看有无腹部积液，据临床数据统计，B超的腹部积液诊出率高达100%，可提高临床诊断率[4]。另外，对于一些细小的穿孔，溢出的气体或胃内容物极少，可被大网膜完全封堵，或穿孔时间过长，溢出的气体被腹膜吸收，使得膈下游离气体的诊出率在80%左右，有20%左右的患者无法诊出膈下游离气体，而且B超也无法探查到腹腔积液，因此，这一类患者容易发生误诊或漏诊，延误病情治疗，容易出现休克等并发症，威胁生命安全[5]。
对于穿孔较小、一般情况较好、无主要脏器病变、溃疡史较短、腹腔渗液较少的单纯性穿孔，临床可实行内科保守治疗，给予禁食、胃肠减压、抑酸、抗炎、补液等治疗，期间密切观察患者病情变化，一旦有病情加重表现立即进行手术。对于诊断明确，且穿孔较大、病情严重的患者应尽早手术，对单纯胃溃疡穿孔可行保留幽门的胃大部切除术，十二指肠溃疡穿孔可采用高选择性迷走神经切断加修补术，随着临床抑酸药物的发展，需要行胃大部切除术的患者明显减少，单纯修补术成为首选术式，其操作相对简单，对医师的技术要求不高，且创伤小、恢复快、死亡率低，是一种价值较高的手术方式。
本研究结果显示，126例患者中，手术治疗118例，保守治疗8例，手术率为93.65%；治疗成功123例（97.62%），死亡3例（2.38%）。说明临床对胃及十二指肠溃疡穿孔诊断较为明确，首选手术治疗，对穿孔较小、病情轻微者给选择内科保守治疗，总体治疗效果较好，能够促进穿孔愈合，减少溃疡复发，但也存在个别病例溃疡由癌症引起，病情重，进展快，死亡率较高，对这类溃疡穿孔的治疗效果无法保证。
综上所述，胃及十二指肠溃疡穿孔的诊断应结合症状体征及各项辅助检查，严格掌握手术适应征，以提高临床的诊治效果。
参考文献
[1]凤利锋，李强，李占盈.胃十二指肠溃疡穿孔68例治疗体会[J].河北医药，2011，33（7）：1045-1046
[2]张长安，姚保民.老年人胃、十二指肠溃疡穿孔38例治疗体会[J].陕西医学杂志，2012，41（2）：255-256
[3]梁宝侠.胃十二指肠溃疡穿孔150例治疗体会[J].中国医学工程，2012，20（9）：163
[4]张电辉.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断与治疗（附139例报告）[J].航空航天医学杂志，2012，23（1）：76-77
[5]邓晓峰，白慧荣，曾桂花.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断和治疗[J].中国医药科学，2012，2（22）：199-200
论文作者:尹惠春
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/21
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