长沙矿山研究院有限责任公司 湖南长沙 410012
摘要：由于社会医疗保险的准入条件是强制性的，并且其环境风险是由国家承担的。事实上社会医疗保险已对商业健康保险产生了挤出效应。商业健康保险缺乏公益性，作为我国医疗保障系统的中坚力量，它存在的方式不应是在市场上的竞争，而是对社会医疗保险的补充。文章重点就商业健康保险与社会医疗保险制度的对接机制进行研究分析，以供参考和借鉴。
关键词：商业健康保险；社会医疗保险；对接机制；研究
引言
社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。
1商业健康保险与社会医疗保险制度对接的必要性
1.1社保的低保障与商业保险的多层次保障
社会医疗保险只能提供最基本的医疗保障，无法提供充分，个性化的医疗保障，而商业保险公司可以针对不同地域、不同人群设计相应产品，满足多元化健康保障需求.
1.2风险大，获利低的保险项目只能由社保完成
对于风险大，获利低的医疗保险项目，如农村医疗保险，由市场法则决定了以赢利为目的的商业保险公司是不会经营这些项目的，该项目只能由社会医疗保险来完成。
1.3保险公司具有经营健康保险的专业优势
保险公司可通过在全国范围内进行承保和全球范围内进行再保险有效分散健康保险的经营风险；保险公司之间的有序竞争和专业化经营可以提高健康保障体系的管理效率；保险公司可以充分运用精算技术，科学测算和管理风险，提高健康保险的经营管理水平，这决定了社会医疗保险的开办，离不开商业健康保险公司的技术支持。
2我国医疗保险的现状分析
2.1社会医疗保险存在的问题
一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.2商业健康保险市场的产品结构
近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30％。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，各个专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。
2.3国家政策鼓励商业健康保险发展
商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理温家宝明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。
2.4我国商业健康保险发展存在的问题
2.4.1商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持
在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。
2.4.2商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性
健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。
3商业健康保险与社会医疗保险制度的对接机制研究
3.1建立社会医疗保险与商业健康保险的有效沟通机制。
目前社会医疗保险与商业健康保险一直未建立有效的沟通机制，致使商业健康保险面对社会医疗保险的改革总是滞后，甚至出现脱钩现象，最突出表现为商业健康保险产品设计不能很好满足市场需要，定额给付型的疾病保险产品，短期的产品居多。而老百姓及需的补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少，所以要实现社会医疗保险与商业健康保险有效地融合，有效的沟通机制不可或缺。建立如下的沟通机制：由各家经营商业健康保险的保险公司成立一个商业健康保险协会，该协会专门负责与社会保障部门沟通。每当社会保障部门要对社会医疗保险出台政策，作出改革时，提前与商业健康保险协会交流沟通，听取商业健康保险协会的意见，同时也让经营商业健康保险的公司有充足的时间作出相应地调整。除此以外，建立有关信息共享机制也是不可缺少的，社会保障部门可与商业健康保险协会建立一套客户信息，医疗服务机构信息的共享平台，这样对双方在风险控制管理，防诈骗，严格控制医疗费，医药费，为客户筛选优质的医疗服务机构等方面都是有好处的。尤其在风险管理，为客户筛选优质的医疗服务机构方面发挥的作用更为突出。基于信息共享，假使一家医疗服务机构未能很好地提供服务，医疗费用的收取不合理，则社会保障部门，商业保险公司会同时得到这一信息，那么对于该医疗服务机构来说，将会同时失去提供社会医疗服务和商业健康保险服务的资格，其代价可谓巨大。
3.2建立一套共同的风险防御，成本控制机制
寿险的成功是产品销售的成功，而健康险的成功更多的则是体现在管理运营的成功。健康险涉及投保人，医疗服务提供机构，医疗卫生管理制度等多方因素，风险管理的要求高，难度大，其风险控制的重心在于防患医疗费用的过度膨胀。因此，医疗保险业务经营风险较大，成本较难控制。防御风险，控制成本是经营医疗保险的重申之重。以往社会保障部门与商业保险公司各有一套风险防御，成本控制机制。基于上述信息共享机制，若能建立一套共同的风险防御，成本控制机制，则可减少工作人员数量，提高工作效率，大大降低成本，同时也能更好地防御风险，控制成本。
结束语
综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。
参考文献：
[1]阮卓一.杭州市特殊药品大病医疗保险模式研究[D].浙江工业大学，2017.
[2]万俊豪.社会医疗保险对商业健康保险的影响研究[D].南京农业大学，2015.
论文作者:杨盛,曹凤金
论文发表刊物:《健康世界》2018年11期
论文发表时间:2018/8/24
标签：商业论文; 医疗保险论文; 健康保险论文; 社会论文; 保险公司论文; 健康论文; 医疗论文; 《健康世界》2018年11期论文;