早发型重度子痫前期是指孕妇于妊娠孕20周~34周出现的以高血压、蛋白尿、水肿等为主要临床症状的一种比较严重的妊娠并发症[1]。前置血管（vasa praevia）是指脐血管位于胎先露之前时，是一种十分少见的产科疾病，仅占分娩总数的0.03%~0.05%，胎儿死亡率高达70%~100%，主要表现为妊娠中晚期无痛性阴道流血[2]。我科于2013年3月13日收治一位妊娠合并重度子痫前期伴脐带血管前置的孕妇，孕妇及家属积极要求保胎，至今病情控制平稳，现将保胎经过汇报如下。
1 临床资料
患者，女，32岁，因停经26+6周，水肿1+周，发现血压升高半天于2016年3月13日急诊入院。患者1+周前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，后水肿进行性加重，6+天前产检测血压138/90mmHg，3天出现双手水肿及颜面浮肿，伴轻度胸闷气紧，夜间明显，可平卧休息，半天前因水肿加重至我院急诊科就诊，测血压170/101mmHg，160/83mmHg及150/83mmHg，急诊以“重度子痫前期？”收入院。患者于2月26日于我院胎儿系统彩超示：宫内单活胎，胎盘前置状态，疑胎儿血管前置，疑边缘性脐带插入，建议注意休息，定期产检。入院后下病危，予心电监护，予硫酸镁解痉，地塞米松促胎肺成熟，留取24小时尿蛋白定量，检测血压，监测胎心胎动，吸氧30分钟Bid。3月17日上午孕妇诉双眼干涩，请眼科会诊，眼科回示提示A:V=2:3，建议思然滴眼，晚孕妇血压140-169mmHg/66-96mmHg，遵医嘱予拜新同口服，3月31日24小时尿蛋白为7.2g/24h，患者每日进食高蛋白饮食，现白蛋白下降，且病情有继续进展可能，输入白蛋白10g纠正低蛋白血症。建议卧床休息，避免刺激，必要时镇静。暂时期待治疗，尽量延长孕周，但患者系早发型重度子痫前期，期待前景差，可能发生脑水肿、脑出血、肝肾功能受损、胎盘早剥、心衰等，很可能发生病情进行加重进展为子痫危机母儿生命，且脐动脉血流呈单峰，很可能发生胎儿窘迫、死胎、胎儿生长受限等。若孕妇病情加重，必要时终止妊娠。因血管前置，可能随时血管破裂大出血，一旦出血，很可能发生胎儿窘迫、死胎。胎盘前置状态可能反复发生出血、感染甚至失血性休克危机母儿生命，大出血必要时需输血，甚至切除子宫。
2 护理措施及体会
2.1 病情观察
监测血压，遵医嘱予心电监护，严密监测生命体征，观察记录血压波动情况，及时汇报医生。观察孕妇有无头晕、头痛、胸闷、气紧、眼花等不适，双上肢、双下肢及颜面部水肿有无加重或减轻。由于前置血管容易破裂，且出血是胎儿的血，需加强对孕妇的指导，严密观察有无阴道流血以及监测孕妇的出入量。患者3月22日诉头痛，遵医嘱观察头痛情况，行头部MRI，结果示：1、脑沟、脑裂稍增宽；2、双侧上颌窦、筛窦及蝶窦轻度炎症，双下鼻甲肥厚，鼻中隔偏屈。请神经内科会诊，神经内科会诊意见无特殊处理，建议随诊。患者入院至今，四肢水肿减轻，全身皮肤无破溃，指导患者翻身活动。
2.2 解痉降压
硫酸镁是重度子痫前期的常用药物，有研究报道，硫酸镁对重度子痫前期的治疗作用可能是通过下调TLR4及其mRNA的表达而实现的[3]。该孕妇硫酸镁以0.86g/h静脉泵入，严格实行交接班制度，床旁严格对硫酸镁的输液速度及剩余量进行交接。3月17日患者血压140-169/66-96mmHg，遵医嘱用拜新同30mg立即口服。3月19日患者血压波动于118-166/59-90mmHg，遵医嘱予拜新同，硝酸甘油降压，患者诉头痛、胸闷缓解，无视物模糊，恶心、呕吐等不适。3月22日患者血压波动在120-130/70-90mmHg，调整拜新同30mg口服，一天一次。3月23日血压波动在124-164/62-83mmHg，患者诉头痛未减轻，遵医嘱予拜新同30mg口服，一天两次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3月28日血压波动在121-144/63-77mmHg，遵医嘱予拜新同30mg口服，一天一次，患者诉无头晕、头痛等不适。口服药的发放严格实行双人查对制度以及三查八对，重点对药物的名称、剂量、用法、时间进行查对。
2.3 促胎肺成熟
有研究报道孕周小于34周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。改孕妇已有26+6周，遵医嘱予地塞米松5 mg 肌内注射，每12小时1次，共4次。给予首剂后，24~48 h内起效并能持续发挥作用至少7 天。
2.5 纠正低蛋白血症
早发型重度子痫前期患者多项生化指标异常，孕期应及时发现并给予相应处理。该患者3月31日查血结果回示：丙氨酸氨基转移酶39U/L，门冬氨酸氨基转移酶35U/L，白蛋白24.5g/L，乳酸脱氢酶264U/L，尿素5.40mmol/L，肌酐73umol/L，总镁1.91mmol/L，总钙1.91mmol/L，小便分析尿蛋白+++，未见病理管型，24小时尿蛋白为7.2g/24h，患者每日进食高蛋白饮食，现白蛋白下降，且病情有继续进展可能，遵医嘱输入白蛋白10g纠正低蛋白血症，建立单独外周静脉通路输入白蛋白。
2.6胎儿监护
患者孕26+6周，入院后常规听诊胎心白班听诊胎心音三次，夜间分别于21点，次日凌晨3点，次日早晨6点听诊胎心音。3月15日，医生与患者及家属沟通入院后常规监测胎心，夜间胎心监测可能影响患者休息，患者及家属选择夜间凌晨3点左右暂不听诊胎心，并签字，密切观察病情变化。
2.6 心理护理及健康教育
患者入院后考虑诊断为重度子痫前期、脐带血管前置、边缘性脐带插入、G3P1+1 26+6周宫内孕单活胎待产。建议卧床休息、避免刺激、必要时镇静。病房门口插入危重患者标示，床头卡标示病危，护理操作时间相对集中。给同病室患者做护理操作时尽量保持安静并降低室内灯光。3月25日患者血压波动于101-141/55-88mmHg，遵医嘱指导患者适当活动，指导家属按摩双下肢，防止血栓形成。因血管前置，若发现阴道流血需立即通知医护人员。患者24小时尿蛋白降低，遵医嘱指导患者高蛋白饮食，少食多餐。3月16日患者诉进食较多高蛋白饮食，现胃部不适，遵医嘱予健胃消食片口服。3月25日遵医嘱指导孕妇加强营养，予达吉促消化。
3 讨论
脐带血管前置十分罕见，且原因不明，但胎儿死亡率高，主要是因为前置血管破裂多发生在分娩前、分娩时和破膜后，且多为阴道流血，即使出血量少，对胎儿来说也是致命的，因为是胎儿失血，孕妇无任何不适，主要表现在胎心的变化。所以临床护理的观察重点是严密监测孕妇的阴道流血情况，一旦发生阴道流血，需立即行胎心监护，并汇报医生，必要时遵医嘱及时终止妊娠[4]。而早发型重度子痫前期又是产科比较严重的并发症，也会对孕妇及胎儿的生命造成威胁，在监测阴道流血量的同时，还需监测孕妇的血压波动情况、出入量，目前主要的治疗方法是解痉降压、镇静利尿、促胎肺成熟，必要时宜选择剖宫产终止妊娠。在治疗过程中严密监测和观察，依据病情进行积极处理，尽量延长孕周。
参考文献
[1]陈淑琴，米东，李雪娇等.重度子痫前期患者生化指标水平变化及其意义[J].中国全科医学，2014,12（17）：4368-4370.
[2]王丽，陈双郧.2例脐带血管前置的分析[J].医学信息学，2013,4(26).
[3]陈晓妮，李忠信.硫酸镁对重度子痫前期患者TLR4的影响及机制探讨[J].实用医学杂志，2013,29(8)：1286-1288.
[4]张婧微.前置血管破裂的临床观察与护理[J].中国医药指南，2011,9（35）：204-205.
论文作者:白路 姚建蓉
论文发表刊物:《医师在线》2017年5月下第10期
论文发表时间:2017/7/7
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