黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161008
[摘要] 随着化学药物的不合理应用和其他人为因素，耐药肺结核病的日益增多，尤其是耐多药肺结核病的增多对全球结核病控制造成了严重的威胁,本文化疗方案采用了至少3种二线药物及其他可能敏感药物组成多药联合，总疗程21个月，取得了较好的疗效；药物不良反应较轻，患者可以耐受，无因药物不良反应停止治疗者。该方案治疗耐多药肺结核有效且较安全，是值得推荐的治疗耐多药肺结核病的方案。
[关键词] 肺结核；耐多药；化学疗法；临床效果
随着抗结核化疗在全球广泛推广，不合理、不规律化疗导致结核菌耐药菌株的逐渐增加。耐药性结核病，尤其是耐多药结核病的治疗已成为当今全球结核病防治中的一个难题。耐多药肺结核不同于一般的肺结核病，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题。为保证患者在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的患者采取有效的管理措施。所有耐多药肺结核患者均采取全程督导化疗。耐多药肺结核必须采用二线抗结核药物，不能采用短程化疗和间歇化疗。不推荐耐多药肺结核患者采用家庭督导服务方式。对耐多药肺结核患者采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理。通过有关措施，加强对耐药肺结核患者的管理，防止耐药结核菌的传播。我院自2014年12月-2018年5月对42例住院耐多药肺结核患者采用3CDThZ/18DOTh方案，取得了较满意的治疗效果。
1.一般资料：选择2014年12月-2018年5月我院收治的42例住院肺结核患者，所有病例属于至少耐异烟肼和利福平等耐多药肺结核患者，男30例，女12例。病例选择标准：复治排菌患者；痰抗酸菌培养阳性；对异烟肼和利福平耐药；心肝肾功能正常，无严重并发症；年龄在30-70周岁。入选患者痰抗酸菌检查均为阳性，均对异烟肼和利福平耐药，其中渗出性病变24例 ，空洞12例，干酪性病变16例；临床表现咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸闷、盗汗等等症状。
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2.用药方法：采用3CDThZ/18DOTh方案先用CDThZ做规范化疗3个月，再用DOTh治疗18个月。治疗中均全程加用护肝药物。治疗期间检查，强化期3个月，每个月查血常规、尿常规、肝功能，痰抗酸杆菌3次涂片，每3个月拍胸部X线片或胸部CT片，每3个月做1次痰结核菌培养。全程中有医务人员或家属督导保证按时用药。
3.治疗效果评定：
3.1观察治疗后3、6、9、12、15、18个月痰菌情况。
3.2临床诊断标准［1］：体温在7天内降至正常为显效，7-14天降至正常为有效；咳嗽、咳痰在14天消失为显效，15-21天消失为有效；无力、盗汗在21天内消失为显效，22-28天内消失为有效。
4.结果
4.1痰涂片或培养阴转情况：入选的耐多药肺结核患者经上述方案治疗3个月痰菌转阴76.19%（32例），6个月转阴80.95%（34例），12个月转阴90.47%（38），18个月95.23%（40例），2例在完成18个月时仍阳性。
4.2症状、体征变化：总有效率100%； 42例完成治疗后X线胸片或肺CT片，22例病灶显著吸收。
4.3药物不良反应：临床入选的所有病例抗结核治疗过程中均常规给护肝片，有胃肠道反应者给胃黏膜保护剂，经对症治疗后均能缓解症状,入选的42例病例全部完成疗程。
5.讨论
一般经过正规的抗结核治疗，大部分的肺结核是可以治愈的。初治肺结核一般治疗6到9个月，可以达到临床治愈。如果在治疗的过程中出现了肝肾功能的损伤导致停药或者感染的结核分枝杆菌本身存在耐药，治疗的方案会调整，治愈的时间也会延长。耐多药肺结核是可能治好的，但是治疗难度大，疗程长，容易复发。耐多药肺结核是指至少耐异烟肼和利福平的肺结核，制定耐多药肺结核的治疗方案，应充分了解患者病史，并采用药敏实验结果来指导治疗。大部分耐多药肺结核的产生是由于肺结核初治患者的不规范抗结核治疗所导致的，因此一旦确诊肺结核，应遵循早期、规律、全程、适量、联合的策略规律抗结核治疗，提高治愈率，减少耐多药肺结核的产生。晚期肺结核这种疾病如果积极的进行治疗也是能够治好的，但是治疗起来是相对早期的要麻烦一些，一般主要是可以使用正确的化疗方案，用两种或者是两种以上的杀菌药物进行合理的治疗能够达到治愈的目的提高和延缓病情的发展。
随着化学药物的不合理应用和其他人为因素，耐药肺结核病的日益增多，尤其是耐多药肺结核病的增多对全球结核病控制造成了严重的威胁［2］。异烟肼和利福平是当今最重要的抗结核药物，对这两种药物的耐药，极大地影响了治疗的成功率。在最近的世界卫生组织(ＷＨＯ)全球耐药监测结果分析中提到“任何好的结核病控制策略应允许二线药物的使”用，应包含二线药物的较长的疗程方案(18-24个月),对治疗耐多药患者是必要的、十分有效的[3]。
耐多药结核是指至少对异烟肼和利福平耐药，耐多药肺结核的治 疗比较复杂，需行药物敏感试验指导用药。不同的情况需采取不同的 方案：致病菌耐异烟肼和利福平，首选24个月疗程，前6个月强化期采 用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、左氧氟沙星和丙硫异烟胺（或对氨基水杨 酸钠),后18个月继续期采用吡嗪醜胺、乙胺丁醇、链霉素和丙硫异烟胺(或 对氨基水杨酸钠)。致病菌耐异烟肼、利福平和链霉素，首选24个月疗程，前6个月强 化期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星（或环丙沙星)、左氧氟沙星和丙硫异烟胺（或对氨基水杨酸钠)，后18个月继续期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星和丙硫异烟胺(或对氨基水杨酸钠)。致病菌耐异烟肼、利福平和乙胺丁醇，首选24个月疗程，前6个月强化期采用吡嗪酰胺、环丝氨酸、链霉素、左氧氟沙星和丙硫异烟胺（或对氨基水杨酸钠），后18个月继续期采用环丝氨酸、丙硫异烟胺（或对氨基水杨酸钠)。致病菌耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇和链霉素，首选24个月疗程，前6个月强化期采用吡嗉酰胺、环丝氨酸（或对氨基水杨酸钠)、阿米卡星（或环丙沙星)、左氧氟沙星和丙硫异烟胺，后18个月继续期采用吡嗪酰胺、环丝氨酸、左氧氟沙星、丙硫异烟胺和对氨基水杨酸钠。本组化疗方案采用了至少3种二线药物及其他可能敏感药物组成多药联合,总疗程21个月,与国内外的推荐方案是相符的,且取得了较好的疗效，药物不良反应较轻，患者可以耐受，无因药物不良反应停止治疗者。该方案治疗耐多药肺结核有效且较安全，是值得推荐的治疗耐多药肺结核病的方案。
[参考文献]
[1]1982年全国结核病防治学术会议修订.肺结核化学疗法.中华结核和呼吸杂志，2017，5:381.
[2]张凤波. 耐多药肺结核患者32例临床治疗观察.中华现代临床医学杂志，2016，12（4 ）：24 .
[3]李拯民，王苏民.耐药结核病的流行趋势.中华结核和呼吸杂志，2015，23:71-72.
论文作者:王宏宇
论文发表刊物:《航空军医》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/17
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