哈尔滨市第五医院 150040
摘要：目的 探讨负压吸引对于预防跟骨骨折术后皮瓣坏死的效果。方法 回顾分析2015年1月～2017年12月55例跟骨骨折患者的资料。术后采用负压吸引或皮片虹吸引流。对患者术后出血量，皮瓣坏死率进行记录。结果 骨折术后进行负压吸引组，有2例出现皮瓣坏死，坏死率为3.4%，平均引流量为：（203.15±30.52）ml。结论 跟骨骨折术后负压吸引进行引流，可以预防术后皮瓣坏死。
关键词：跟骨骨折：术后引流；负压吸引；皮瓣坏死
ABSTRACT：Objective To investigate the effect of negative pressure suction on preventing skin flap necrosis after calcaneal fracture surgery. Methods The data of 55 patients with calcaneal fracture from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. Negative pressure suction or skin rainbow suction were used after operation. The amount of bleeding and the rate of skin flap necrosis were recorded. Results In the negative pressure suction group，2 cases had skin flap necrosis，the necrosis rate was 3.4%. The average drainage volume was（203.15 +30.52）ml. Conclusion Negative pressure drainage after calcaneal fracture surgery can prevent the necrosis of skin flaps.
Key words：calcaneal fracture：postoperative drainage；negative pressure suction；skin flap necrosis
1 资料与方法
1.1一般资料
自2015年1月～2017年12月我们治疗跟骨关节内骨折55例（足55例），男46例（46足），女9例（9足）；年龄14～85岁，平均（43.47±15.19）岁。损伤原因：51例为高处坠落伤，4例为车祸伤。55例患者均无严重的基础疾病。根据sanders分型标准，Ⅰ型17足，Ⅱ型11足，Ⅲ型13足，Ⅳ型14足。
1.2术前准备
所有患者术前常规检查心电图，和血液生化检查控制合并症，包括控制血压和血糖，血压控制在150/90mmHg以内，血糖控制在餐后11.1mmol/L以内[1]。有贫血或低蛋白血症则予输血或输白蛋白；对于其他基础疾病均需提前处理，降低手术风险。术前均摄患侧跟骨侧位、轴位片，并行水平面和额状面CT扫描，必要时行三维CT重建。受伤至手术时间：开放性骨折6h内行清创、骨折复位，重建钢板内固定术。闭合性骨折一般在伤后6h内手术。如跟骨周围存在较严重的水肿或出现张力性水疱，延迟至伤后7d左右，肿胀明显减退时手术。
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1.3方法
手术采用连续硬膜外麻醉，患者采取侧卧位或平卧位。在大腿处上止血带，压力70kpa，时间60min。采用腰硬联合麻醉，应用跟骨外侧延长的L形切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，直达骨膜，暴露跟骨外侧壁。显露完全后，可向外踝及第五跖骨各穿入1枚3.5mm克氏针，折弯后予以牵开皮肤。显露至距踝关节面及关节面。踝关节跖屈位，于跟骨后穿入克氏针翘拨复位根骨粗隆的骨折块[2]，复位后行克氏针临时固定。"将小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，向外撬开外膨的跟骨外侧壁，以观察后关节面的骨折情况。对于合并关节面的塌陷的，用小骨膜剥离器托起至距骨关节面，以距骨关节面为模板恢复后关节面，然后植骨填充。将外侧关节块复位，并向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁，以克氏针将其临时固定至载距突骨折块[3]。“C”型臂线机侧位及轴位片观察后关节面恢复情况。放置“Y”形钢板，避开骨折线拧入螺钉。切口两端置入两根橡皮片引流，或者切口内置脑室引流管一根，接负压引流球。外踝下方放置一纱布垫局部压迫止血，纱布包扎后，弹力绷带加压包扎。
1.4术后的处理
术后足部保温，甘露醇脱水，抬高患肢。术后下肢感觉恢复即开始进行足趾屈伸功能锻炼。24h内拔除引流橡皮片，48h内拔出引流管。每3d换药1次，术后2w拆线。围手术期常规应用抗生素。
1.5统计学方法
根据记录各组病例术后跟骨的引流量，足跟的肿胀情况及皮瓣坏死率，应用统计学软件SPSS16.0进行数据分析，计算资料以例数（%）表示。组间比较采用χ2检验或fisher检验，检验水准a=0.05。
2 结果
负压引流组27例，术后引流平均（203.15±30.52）ml，出现皮瓣坏死2例，坏死区域在2cm×0.5cm范围，深达皮下。经无菌换药后均Ⅱ期愈合。皮片引流组28例，术后引流（93±17.20）ml。出现皮瓣坏死6例，坏死长度在2～4cm，宽度在1～2cm。均无脓性分泌物，其中5例经无菌换药，保持局部皮肤干燥后愈合，另1例予以取出钢板，切除坏死组织，配合促表皮生长因子换药后愈合。55例患者均无切口内感染情况。
3 讨论
观察组在骨折后3～5d手术出现2例皮瓣发黑坏死。经过换药后无菌换药，皆愈合良好。采用皮片引流组术后有6例患者出现皮瓣坏死[4]。坏死率达21.4%。皮瓣坏死，如果为干性坏死，可不予处理，以期痂下愈合。对于长度小于1cm宽度小于0.5cm的坏死区，可通过无菌换药二期愈合。对于坏死区域较大的患者则需要皮瓣移植，必要时取出内固定物。充分引流可以减少组织张力，减少因张力过大导致的皮肤坏死。皮片的引流范围较局限，且引流为虹吸引流，压力较引流球低，而且皮片引流24h内需取出，故引流时间也较短，引流出的血性液体较引流管少，术后肿胀程度较重，极易合并皮肤缺血坏死。引流管引流有一定的吸引力，放置时间长，为皮片引流时间的2倍，引流较皮片引流彻底，术后肿胀程度较皮片引流轻，所以皮瓣坏死率大大降低。
坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关。应注意手术时机的选择，对于开放性骨折和骨折后较早就医足跟部肿胀不明显的患者，可选择急诊行切开复位内固定术。对于就诊时皮肤张力过高，或者因患者基础疾病不宜急诊手术的，一般选择在伤后7～10d，软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时进行手术。术前作周密计划和准备，需要植骨者应预先取自体髂骨备用。术中对皮瓣的牵拉不宜过重，避免反折。术后适当固定并抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。拆线时间可根据皮肤愈合情况，适当延长至术后3w。出现切口皮肤坏死或不愈合时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取直接缝合、游离植皮或皮瓣转移等措施[5]。
参考文献：
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[4]贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，1：50-51.
[5]罗炜，成明华，肖勋刚.跟骨骨折内固定术后切口缘皮瓣坏死的可能原因及处理[J].中国实用医药，2011，6（21）：61-63.
论文作者:李佳铭
论文发表刊物:《健康世界》2018年25期
论文发表时间:2019/1/18
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