患者，女性，50岁，体检甲状腺彩超检查发现“甲状腺左侧叶肿块一周”入院。既往有多年慢性咳嗽病史，夜间明显。入院查体：甲状腺未扪及明显肿块，颈部未扪及淋巴结肿大。
甲状腺超声提示：甲状腺大小形态结构正常，表面光滑，包膜完整，内部回声欠均匀，左侧叶可见一实性结节，大小约27mm*13mm，边界尚清，其内可见多个强回声光斑；右侧叶未见明显异常团块回声；双侧颈动脉旁未见明显异常肿大淋巴结回声。甲状腺超声诊断意见：甲状腺左侧叶实性结节（伴钙化灶）。
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术中探查发现：甲状腺左侧叶上级背侧可触及一浅红色肿块，质软，其基底部与食管紧密粘连，大小约为25mm*15mm。标本内含有少量黏液。拟行甲状腺左侧腺叶切除术，切除肿块后间断缝合与食管相连处以避免发生食管瘘。
术后病理诊断：1、左侧甲状腺结节性甲状腺肿（结节约0.2cm）及甲状旁腺一枚；2、食管憩室伴慢性炎症。
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患者术后咳嗽消失，但因未给与禁食处理，患者术后出现切口渗液并感染，予以抗炎、引流对症支持处理后好转出院，1月后随访病情稳定，无手脚麻木等不适。
咽食管憩室又称为Zenker憩室，位于咽和食管的交界处，为经食管侧壁与食管腔相通的外侧盲囊性包块突起。本病在美国人口中的发生率约为0.01-0.11%，70岁至90岁的男性多见，我国发病率报道较少。本病的发生与食管动力异常及管壁薄弱有关。动力异常导致食管功能性梗阻和腔内高压；管壁薄弱为在下咽与食管交界处下咽缩肌与环咽肌肌之间相对缺少肌纤维而形成薄弱的三角区，吞咽时食管内压力增加，该区不能有效对抗压力，导致部分食管壁粘膜及粘膜下层组织穿过薄弱区肌层，向食管壁外膨出而形成憩室[3、4、5]。该薄弱区左侧较右侧更加明显，因此Zenker憩室并不是食管壁的全层结构，多发生在左侧，本例资料与文献相符。临床表现多缺乏特异性，如口臭、吞咽异物感、吞咽咕噜声[6]，而无任何临床症状者多见，本例患者仅有慢性咳嗽表现。颈部肿块临床首选的检查方法往往是颈部超声检查，而Zenker憩室诊断最简便的方法是X线吞钡造影，纤维食管镜或硬性食管镜检查时具有一定局限性，因其可能引起食管壁穿孔，不推荐使用。治疗方法依据憩室大小和临床症状。小的Zenker憩室或无症状患者，可不予特殊治疗，较大的憩室或症状明显的患者则需外科处理，外科手术有憩室固定或切除术、内镜下手术等。
本例误诊原因分析：（1）本病较少见，临床上多数患者无明显症状，临床医师认识不足，缺乏经验；（2）甲状腺与颈段食管在解剖上紧密相连，咽食管憩室质地柔软，与甲状腺粘连，触诊不清晰；（3）无症状患者一般是在常规体检时发现包块，超声医师重视度不够，且超声诊断有自身局限性，容易出现多种假象，尤其是伴有甲状腺病变、憩室炎症或憩室内存在内容物时，超声影像难以明确肿物来源，可在超声中形成“甲状腺结节包膜”、“甲状腺肿块出血囊性变”或“甲状腺结节伴钙化”的假象[7]。
鉴于疾病的复杂性，临床医师应当提高对其诊断、治疗和预防误诊水平。首先，不能盲目相信辅助检查。超声检查颈部时容易受多种因素干扰，在临床症状不明显，查体未触及甲状腺肿物而超声提示甲状腺存在肿物时，临床医师应当警惕食管憩室及其他疾病可能，若怀疑食管憩室，需进一步做食管钡剂造影，或与超声医师沟通再次观察二维超声并联合应用吞咽、加压及饮水试验，提高诊断准确性，或食管内镜下诊断治疗[8]。其次，若术前诊断不明确或诊断受到限制时，术中需探查，不可盲目切除。触诊甲状腺明确是否有肿块，也可观察甲状腺组织与肿物的颜色、界限、粘连程度，同时可注射染色剂判别是否来源于甲状腺，还可仔细分离肿物，了解肿物与甲状腺、甲状旁腺、食管、气管及喉返神经等组织结构的关系，必要时可将置胃管探查或切开肿物探查，并请相关胸外科或耳鼻喉科台上会诊。最后，甲状腺肿物合并有咽食管憩室时，应手术切除憩室，注意术后有多种并发症如憩室复发、食管狭窄、食管瘘等，切除时不可过多残留食管黏膜，术后禁食或鼻饲流质饮食，本例对咽食管憩室认识不够，术中残留较多黏膜，残端未内翻缝合，术后未禁食或留置胃管，故术后长时间切口渗液并切口感染，给患者带来痛苦。
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论文作者:柯立池
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/21
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