【摘要】目的：探讨中心静脉-动脉二氧化碳分压差［P（cv-a）CO2］在反映感染性休克患者组织灌注和氧代谢状态的临床价值。方法：选取2018年1月—2019年3月确诊为感染性休克患者121例，采用前瞻性随机对照实验研究，将入选的患者分组为实验组62例和对照组59例两组，均接受早期液体复苏治疗方案。实验组在对照组液体复苏目标之上加用P（cv-a）CO2＜6mmHg指标。比较两组患者行液体复苏策略后在实验室检查、治疗情况、ICU费用以及死亡率等方面的差别。结果：实验组患者呼吸机使用时间、6小时液体平衡、住ICU费用较对照组患者缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在感染性休克患者液体复苏救治时，监测P（cv-a）CO2能够有效缩短呼吸机使用时间和住ICU天数，改善治疗效果，与其他指标联合应用，有利于指导感染性休克患者的治疗策略。
【关键词】感染性休克；中心静脉-动脉血二氧化碳分压差；早期目标导向治疗
【中图分类号】R631 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）30-0138-02
感染性休克（sepsis shock）也称之为脓毒性休克，已经成为重症医学多发、危害性大的危重症。感染性休克典型的病理生理特征是外周血管的阻力降低、静脉血管床的大量开放引发有效循环血量不足[1]。一旦明确诊断为感染性休克，尽快维持血流动力学平稳的有力措施是早期液体复苏。如何科学的评估液体复苏对患者的治疗效果，以及如何来指导临床实践，医学界仍处于讨论中[2-3]。P（cv-a）CO2表示的是由于组织细胞有氧代谢而导致的动脉、静脉血CO2的压强差，其意义是指示微循环内是否有效灌注。本研究主要通过对应用P（cv-a）CO2指导感染性休克液体复苏治疗的临床疗效跟踪分析，试图进一步的说明监测P（cv-a）CO2的临床意义，从而更好的指导液体复苏，进而为今后在临床工作中早期发现高危患者、科学实施液体复苏、改善患者预后提供有意义的参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年1月—2019年3月入住新疆某三甲医院重症医学一科确诊为感染性休克的病患。脓毒症和感染性休克诊断依据是2016年Sepsis3.0提出的诊断标准（感染+SOFA评分≥2分）进行诊断。其中男性72例，女性49例，平均年龄59.7±10.2岁，其中肺炎85例，腹腔感染21例，其他感染15例。采取随机数字表分为两组，实验组和对照组，其中实验组62例，对照组59例。两组患者在年龄、性别、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分等基线资料比较差异无统计学意义，P＞0.05。
1.2 研究方法
采用前瞻、随机、平行对照、非设盲临床实验。所有入选病例在进行抗炎治疗的同时就开始早期液体复苏治疗，必要时加用血管活性药、输注悬浮红细胞等处理，力争在6小时内达到制定的复苏目标，同时分别抽取中心静脉和股动脉血进行血气分析，测定中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和动脉血乳酸值，计算中心静脉-动脉血二氧化碳分压差［P（cv-a）CO2］、P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2、氧输送（DO2）和氧耗量（VO2）。血气分析由Cobas b221型血气分析仪（瑞士罗氏）进行检测。
对照组：6小时复苏目标：（1）中心静脉压8～12mmHg，（2）MAP（平均动脉压）≥65mmHg，（3）尿量≥0.5mL/kg/hr，（4）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度分别为70%或65%，（5）血乳酸数值高的患者应使其下降至正常数值。
实验组：在实验组液体复苏治疗目标的基础上加用P（cv-a）CO2＜6mmHg。在性别、年龄、身高、体重等方面与实验组无统计学差异。
1.3 观察指标
比较两组患者在0、3、6、12、24小时，肌酐、总胆红素、CI、血管外肺水、凝血功能、血小板、乳酸清除率、复苏成功率、sofa评分、死亡率等方面的差别。
1.4 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x-±s）表示，样本均数比较用t检验；计数资料用例数、百分比来表示，样本率比较用χ2检验，如某一格的期望值＜5，则采用Fishers精确概率计算法，P＜0.05认为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗结果对比
实验组患者住ICU时间、机械通气时间、6h液体平衡、住ICU费用较对照组患者显著减少，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表。
表 两组患者治疗结果对比
2.2 P（cv-a）CO2与ScvO2相关性
治疗6h，P（cv-a）CO2与ScvO2呈负相关性（r=0.602，置信区间-0.374～-0.751，P＜0.001），见图。
图 P（cv-a）CO2与ScvO2相关性
3.讨论
感染性休克作为分布性休克的一种，最为典型的病理生理学特征就是有效循环血量急剧下降，造成这一现象的主要原因就是外周血管的阻力降低、大量静脉血管床的开放[4]，另外一个诱发有效循环血量锐减的因素是感染性休克时发生的毛细血管渗漏[5]。采用程序化的早期目标导向治疗（early goal- directed therapy，EGDT）进行液体复苏治疗，能很好的改善患者预后。但是感染性休克患者常常并发血管通透性增加，如何确定液体复苏的终点显得极为重要但也更加困难。过去尝试了大量的反映组织灌注状态的指标基本都不理想，寻找一种合理有效的方法以方便在感染性休克患者进行EGDT治疗时科学的评估疗效，已经成为了临床工作中迫切需要解决的问题。
本研究通过实验数据发现应用P（cv-a）CO2指导感染性休克患者液体复苏的呼吸机使用时间、6小时液体平衡、住ICU费用等较常规治疗组显著改善。我们又对治疗6h后的P（cv-a）CO2与ScvO2相关性进行了分析，发现呈负相关性。表明在对液体不足的复苏中评估中，P（cv-a）CO2优于ScvO2，可以更加真实的反映组织灌注和氧代谢状态[6]。当液体复苏后ScvO2≥70%，P（cv-a）CO2≥６mmHg时则提示体内仍存在组织缺氧及灌注量不足[7]。
综上所述，感染性休克早期，P（cv-a）CO2在表达组织有效灌注水平以及体内组织氧代谢水平时有一定的优势，可以为监测感染性休克复苏治疗是否有效以及氧代谢状况提供有益的参考。在对感染性休克患者治疗期间，最大限度使P（cv-a）CO2回归到正常参考值区间，对提高染性休克患者的预后有着积极意义，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[3]傅卫军，王慧，魏红云，等.血清降钙素原在感染性休克患者中的表达与APACHEⅡ评分的相关性分析[J].现代生物医学进展，2014，14(17):3296-3298.
[4]Anders Perner, Daniel De Backer.Understanding Hypovolemia.[J]. Intensive Care Medicine, 2014, 40(4):613-615.
[5] Eric P Schmidt, Yi Mu Yang, William J Janssen WJ, et al.The pulm-onary endothelial glycocalyx regulates neutrophil adhesion and lung injury during experimental sepsis.[J].Nature Medicine, 2012, 18 (8) :1217-1223.
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[7] Vallee, F,Vallet B,Matche O,et al.Central venous-to-arterial carbon dioxide difference: an additional target for goal-directed therapy in septic shock[J].Intensive Care Med,2008,34(12):2218-2225.
论文作者:陆金帅,彭鹏（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2019年30期
论文发表时间:2019/11/28
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