摘要：目的 探讨彩色多普勒引导下细针穿刺活检（US-FNAB）对隐匿性甲状腺结节的诊断价值。方法 回顾性分析89例（共计96个）隐匿性甲状腺结节（触诊阴性、直径<10mm）的临床资料，评估US-FNAB细胞学结果与手术结果及临床随访结果对照。结果 96个隐匿性甲状腺结节中，细胞学病检诊断恶性22例，可疑恶性5例，良性61例，取材不满意8例。经术后病理或临床随访，恶性27例，良性69例。US-FNAB诊断隐匿性甲状腺结节的灵敏度为85.18%（23/27），特异度为94.20%（65/69）准确率为91.66%（88/96）。结论 彩色多普勒引导下细针穿刺活检对隐匿性甲状腺结节诊断的准确性好，具有较高的临床实用价值。
关键词：隐匿性甲状腺结节；彩色多普勒引导；细针穿刺活检
甲状腺结节是常见疾病，浅表超声的普及使甲状腺结节检出率高达60-70%，其中甲状腺癌的发生率为5-15%。据文献【1】统计，近年来隐匿性甲状腺结节和甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。隐匿性甲状腺结节临床体格检查发现不了，只能在影像学检查或非甲状腺手术中偶然发现，随着人们对健康的关注程度日益提高，常规体检的逐渐普及以及高分辨超声等影像学技术的进一步发展，使隐匿性结节发现率有所升高，隐匿性结节恶变率在7％一29％。因此只要有结节存在，就应进一步评估或积极随访。
超声引导下的细针穿刺活检（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）被认为是目前最方便、安全和有效的检测甲状腺结节良恶性的方法【2】。但是，目前关于US-FNAB在诊断隐匿性甲状腺结节方面的报道较少。本研究回顾性分析89例（共计96个）隐匿性甲状腺结节患者的细胞学结果和组织病理学结果，评估US-FNAB对隐匿性甲状腺结节的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值，从而指导临床治疗，避免甲状腺结节的过度手术治疗。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2013年5月-2017年9月在郴州市湘南学院附属医院超声医学科行US-FNAB检查隐匿性甲状腺结节（触诊阴性、直径<10mm）患者资料，并收集89例患者，其中男性39例，女性50例，男女比例约1：1.28，患者年龄18-69岁，平均年龄约（45.6+/-14.3岁），共计96个结节，平均径线约（6.4+/-0.6）mm。标本选取标准：1.触诊阴性但是影像学检查或者核素扫描发现直径<10mm甲状腺结节，结节具有实性低回声、形态不规则，边缘不光滑、纵横比≧1、微小钙化等超声特征中的一项；2.既往有甲状腺癌病史、放射线暴露史或者家族史等高危因素中的一项；3.可疑颈部淋巴结转移；4.既往进行US-FNAB的细胞学结果与超声特征不相符；5.超声随访中甲状腺结节近期明显增大（直径增加≧2mm）【3】。
1.2. 研究方法
采用GE Log 9彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率10MHz。患者仰卧位，枕头置于肩下充分暴露颈前区域，首先超声系统扫查甲状腺以明确目标结节的位置与深度。局部络合碘消毒，穿刺者左手持消毒后探头，定位木匾结节后，右手持连接7号针头的5ml注射器迅速经皮肤穿刺，穿刺针与皮肤角度约45度。超声确认针头位置后，助手辅助拉回针栓，产生负压，并将穿刺针于结节内反复抽吸数次，直至理想取材后拔出穿刺针。将注射器内穿刺无迅速推至载玻片、推膜、涂片，95%乙醇迅速固定。每个目标结节穿刺3-4次。穿刺处覆盖无菌纱布并加压，嘱咐患者留观10分钟后复查超声。对于多发隐匿性结节患者，选取符合甲状腺癌超声特征最多的结节作为穿刺目标或者随访目标结节。
1.3 穿刺结果判定
根据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断标准，将细胞学结果分为不满意、良性、滤泡性病变、可疑恶性和恶性5个等级，阳性结果包含可疑恶性和恶性，阴性结果包括良性、滤泡性病变、不满意。判定US-FNAB穿刺结果准确性的标准为术后组织病理学诊断结果。
2 结果
2.1 US-FNAB细胞学结果
细胞学阳性结节27个，组织病理学恶性 23个，良性4个；细胞学阴性结节69个，其中10个选择手术治疗组织病理学证实恶性结节4个，良性结节6个；超声随访1年以上无变化者共59个，视为良性，综上所述最终实际结果为恶性结节27个，良性结节69个（表1）。
表1 隐匿性甲状腺结节细胞学诊断分类结果
3.讨论
近年来随着高频超声的发展，甲状腺结节的检出率明显提高，隐匿性甲状腺结节临床体格检查发现不了，只能在影像学检查或非甲状腺手术中偶然发现，随着人们对健康的关注程度日益提高，常规体检的逐渐普及以及高分辨超声等影像学技术的进一步发展，使隐匿性结节发现率有所升高。作为相对独立的诊断学方法，每一种都有能提示结节性质的表现特点。但由于检查的敏感性和特异性不同，及人群对方法的接受程度不同，还没有一种方法可独立使用、有确定意义。
甲状腺结节的良恶性鉴别一直是困扰临床难题，甲状腺良恶性结节的临床治疗大相径庭，如何将恶性结节从中区分开来将直接影响甲状腺结节患者临床处理【4】。
20世纪30年代Martin创立了甲状腺细针活检穿刺术（fine-needle aspiration biopsy，FNA），目前已成为公认的术前判断结节性质最可靠的方法，可有效减少不必要的甲状腺切除手术。Falzoi等对上千例甲状腺结节的患者进行两种穿刺方法的对比研究发现，触诊下引导活检，甲状腺癌在甲状腺结节性病变的检出率为2%，而超声引导下穿刺活检的检出率为4.9%，故后者可以明显减少漏诊率。Solbiati等通过对大宗文献总结报道US-FNAB的准确率为93%-97%，假阳性率1%-10%。美国甲状腺协会认为，只有直径>10mm的甲状腺结节才有显著的恶变可能。而Pepini等认为US-FNAB更适合于8-10mm的具有超声恶性特征的甲状腺结节的早期诊断，可避免早期淋巴结转移。
目前国内外已广泛推广US-FNAB，穿刺结节的直径越来越小。本研究回顾性分析了2013年5月-2017年9月在我院行US-FNAB检测的96例隐匿性甲状腺结节患者的临床资料，分别评估了US-FNAB的细胞学结果，并与组织病理学结果和随访结果进行对照，结果表明：US-FNAB在诊断隐匿性甲状腺结节良恶性的灵敏度为85.18%，特异度为94.20%，阳性预测值为96.34%（79/82），阴性预测值为91.66%（88/96）准确率为91.66%，说明US-FNAB对隐匿性甲状腺结节具有较高的诊断价值。
本研究中96例个隐匿性甲状腺结节中不满意率约%，可能与US-FNAB的局限性相关：1.结节较小或者多发结节；2.穿刺抽吸部位不在典型病变区域；3.抽吸的细胞数量太少，缺乏代表性，无法诊断；3.巴氏细胞学分级在可疑恶性的报告存在分歧等，除此之外，与操作者的经验与技术相关，操作技术水平越高，取得满意标标本量的机会越大，穿刺成功率越高【5】。
综上所述，US-FNAB对隐匿性甲状腺结节的良恶性鉴别具有较高的灵敏度。特异性和准确率，对指导隐匿性甲状腺结节的临床处理有重要意义。
参考文献
[1]Shrestha M，Crothers BA，Burch HB.The impact of thyroid nodule size on the risk of malignancy and accuracy of fine-needle aspiration：a 10-year study from a single institution[J].Thyroid.2012，22（12）：1251-1256.
[2]赵瑛，王新锐，王建华.甲状腺微小癌的超声诊断现状[J].医学总数，2010，16（6）：249-251.
[3]Lee MJ，Hong SW，Chung WY，et al.Cytological results of ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology for thyroid nodules：emphasis on correlation with sonographic findings[J].Yonsei Med J，2011，52（5）：838-844.
[4]郑瑜，石有振，等.超声引导下细针穿刺活检对甲状腺小结节的诊断价值[J].上海交通大学学报，2014，34（8）：1186-1188.
[5]Gengic I，Tureli D，Ahiskali R，et al.Thyroid fine needle aspiration biopsy：do we really need an on-site cytopathologist[J]Eur J radiol，2014，8（4）：680-683.
注：基金项目：湘南学院2015年度校级科研课题立项资助项目（湘南学院院发[2015]159号-2015XB26）
论文作者:唐薇薇,罗红缨,鲍永慧通讯作者,李丛辉,颜林淋
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/20
标签：甲状腺论文; 超声论文; 细胞学论文; 多普勒论文; 阴性论文; 患者论文; 病理学论文; 《航空军医》2017年第21期论文;