摘要：支气管扩张伴咯血是呼吸科常见的危重疾病，近几年支气管扩张伴咯血的病人也在逐量增加。抢救与护理措施不当均可危及患者生命。本文通过在临床工作中的分析总结，认为在对护理咯血病人的过程中，护士不仅要掌握熟练的护理技术和丰富的临床经验还应运用整体护理、咯血护理、休克护理、及心理护理等各种护理措施，让患者得到更好的治疗和护理。
关键词：支气管扩张；咯血；护理体会
支气管扩张是指由于支气管及其周围组织的慢性炎症和气道阻塞，导致支气管的组织结构受到严重的病理破环，引起官腔扩张和变形的支气管慢性疾病.该病多发于中青年，临床主要表现为慢性咳嗽，伴大量浓痰和反复咯血{1}，此疾病是近几年来呼吸科的常见疾病之一。24小时咯出的血量在100毫升（痰中带血）以内为小量咯血，24小时咯出的血量在100~500毫升为中等量咯血，24小时咯血量达500毫升以上，或一次咯血量超过100毫升为大咯血。支气管扩张伴咯血发病时起病急，发展非常迅速，抢救与护理措施不当均可危及生命。咯血极易引起肺不张、窒息、失血性休克等很严重的并发症，而窒息是我们在临床中遇见的支气管扩张伴咯血死亡最常见得死亡原因。随着我科对咯血病人的护理工作及治疗的高度重视，对其抢救的成功率不断提高。我科从2014年到2017年对45例支气管扩张伴大咯血病人进行了回顾性的分析与总结，患者在积极治疗的前提下，我们对该疾病的患者进行知识宣教，通过加强巡查及对患者的心理调整，了解患者的心理需求从而有效的缓解了患者及家属的紧张情绪，使患者积极配合治疗，让家属协助我们一起安抚患者的情绪，从而减少并发症。现在将护理体会的分析总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
从2016年9月至2017年6月我院呼吸内科收治的支气管扩张伴咯血患者共计45例，其中男30例，女15例，年龄最小的22岁，年龄最大的68岁.均有不同程度的咳嗽、咳痰伴咯血。
1.2方法
支气管扩张的治疗原则是防止呼吸道的反复感染，，关键在于保持引流通畅和有效的抗菌药的治疗。如伴有大咯血需控制咯血，积极治疗并防诊防止窒息，必要时手术治疗。在积极治疗的同时告知此类疾病的相关知识及先兆表现，主动询问病人感受，给予心理支持、关心理解病人。
2、治疗
2.1保持呼吸道通畅，祛痰剂稀释浓痰，可服氯化铵0.3~0.6g，溴已新8mg雾化吸入必要时支气管舒张剂喷雾吸入，以缓解支气管痉挛，再做体位引流以提高疗效。
2.2体位引流清除痰液，重症衰竭及不能耐受者可暂不做体位引流，体位引流每次15~20分钟，每日2~3次。体位引流时，间歇深呼吸后用力咳嗽，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的患者时，应注意将痰液逐渐咳出，以防止痰液过多涌出导致窒息。
2.3控制感染，根据感染的主要致病菌和严重程度或病原菌药敏选用抗生素。轻者口服，较重者常用的有青霉素类、头孢菌素类、大环内脂类等抗生素。能单独应用窄普抗生素应尽量避免广谱抗生素，以免二重感染及耐药。
2.4手术治疗，反复呼吸道感染和大咯血者，其病变不超过二叶肺，尤以局部病变反复打咯血，经药治疗不易控制，年龄40岁以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺段或肺叶切除术。
2.5咯血的处理，初次咯血的患者大多数都有较为紧张不安和恐慌情绪，发生大咯血时更为明显，我们应鼓励患者放松心情，将血轻轻的咯出。咯血的患者应注意绝对卧床休息，协助其取患侧卧位，以便压迫止血，如果是急症的患者不确定病灶的情况则应以平卧为主，防止卧位不当使血液流向健侧引起窒息及病灶播散。及时更换污染的医务、保持床单元整洁，保持病房安静，以免情绪激动导致大咯血。对于反复大咯血患者床旁安置好抢救物品及药品，保持静脉通畅和呼吸道通畅，必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道梗阻。密切观察止血药的作用以及引起的副作用。西医止血药种类很多，我院选用止血芳酸＋止血敏、立止血、垂体后叶素、普鲁卡因等药物，垂体后叶素可使小动脉收缩止血，但对患有高血压、冠心病患者及孕妇应慎用或不用{2}，此外还应注意观察患者的血压变化，如果一旦发现患者面色苍白、腹部疼痛不适，呕吐，胸闷，排便次数频繁等症状，应注意减慢输液速度并及时告知医生。普鲁卡因不仅具有扩张血管降低肺循环压力的作用{3}还有镇静的作用。
3、病情观察
严密观察患者的呼吸、脉搏、血压、体温、意识状况、精神面貌等。观察有无皮下、牙龈、鼻腔等部位的出血及凝血功能异常。了解患者双肺呼吸音的变化，随时巡视病房，密切观察患者的病情变化，如一旦发现患者有咽喉发痒、突然胸闷、剧烈咳嗽，心窝部灼热、口感甜或咸等，先兆表现出现后咯血时间长短不一，口感甜或咸者3~9分钟内发生咯血，胸闷加剧，胸内发热者则多在20~40分钟内发生咯血，多数患者在出现先兆症状后1小时出现大咯血，少数在几个小时后出现。其中大咯血好发时间在夜间或清晨。根据咯血发生的规律，在临床工作中我们应严格执行交接班制度，在咯血的高发时间，巡视病房时我们一定要注意倾听患者的诉说和心理感受还有情绪变化，因患者对自身的疾病有不同程度的多疑、恐惧、焦虑脆弱无助的心理。认真观察和记录咯血发生的时间、量的多与少、咯血的颜色、性状、及出血的速度。需要着重强调的是，对咯血严重程度严重的判断，不能只看咯血量的多少，而应该结合患者的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、血压、呼吸以及是否有发绀等进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使少量咯血亦可能造成窒息或死亡，故这类患者应按照大咯血的救治原则进行救治。我们在工作中还应警惕患者是否有咯血窒息的先兆。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如咯血突然停止，胸闷和烦躁不安，面色出现紫绀、两手乱抓、神志不清，大小便失禁，喉部作响，呼吸浅快、一侧或双侧呼吸音消失，两眼出现上翻或者是凝视、大汗淋漓等应立即积极采取措施，全力以赴进行抢救。
4、护理
4.1一般护理
（1）病室环境清洁，舒适、安静，保持室内空气清新，温湿度适宜，不可过干；患者床单清洁，无血迹，血痰及时倾倒，减少对患者的不良刺激{4}。（2）大咯血患者应绝对卧床休息，只允许轻而慢的翻身，禁止患者起床活动，大小便均应在床上进行，减少活动及不必要的翻动。原因如下：患者情绪处于紧张状态，尤其在大咯血时患者情绪更为紧张，绝对卧床休息可以消除患者紧张的心理，保持患者平静的心态；活动量会增加肺运动，导致出血量增多，因此减少不必要的搬动，可避免途中颠簸加重出血，窒息致死。（3）咯血后的患者在饮食上应暂禁食。待病情逐渐稳定后，可以根据患者自身的口味来制定摄入的计划，尽量避免摄入粗纤维的较硬的食物，还应注意维生素C和蛋白的摄入，鼓励患者一定要补充足够的水分，避免体内水电解质失调，此外还应注意保持大便通畅，避免排便导致腹内压急剧增加而再次引发大出血的情况。
4.2 窒息休克的护理
咯血窒息是十分容易导致患者死完的并且也是较为常见的死亡原因，而防止突然窒息死亡的有效措施是有效的观察及抢救是否及时。咯血窒息最主要的原因是由于大量血块和血液堵住了呼吸道，造成了呼吸道的堵塞从而引起的呼吸不畅。造成呼吸道堵塞的原因有：（1）身体太虚弱导致的咳嗽力度太小，血液短时间内堵住了呼吸道；（2）药物使用不当，比如使用镇咳药和镇静药时候使用不当以及患者在睡觉时抑制咳嗽的反射；（3）支气管狭窄，扭曲或支气管引流不畅；（4）患者在生病初期心理太过于紧张，以及大出血刺激诱发支气管或喉部痉挛；（5）由于意外导致出血量太大而未及时咯出。窒息休克时专人护理、迅速建立1~2条静脉通道、合理补液、记录好出入量，应由专人记录。绝度卧床休息，保持安静，采取休克卧位头抬高10~20度，下肢抬高20~30度，高流量吸氧4~6升/分。保持呼吸道通畅（如果发现窒息现象让患者采取头低脚高位，必要时迅速抱起让其双脚倒立。使上半身向下与地面呈45~90度的角度，拖起头部向背屈撬开牙关。清除口腔内的血液、血块和其他分泌物，以利于其咯出。无效时，可直接用吸痰管或行气管插管和气管切开，保持呼吸道通畅）。密切观察患者的神志（瞳孔）、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绀）、呼吸、血压、心率及中心静脉压等，留置尿管，严密观察尿量，注意电解质情况，做好记录.
4.3缓解期间的护理
缓解期间尽量避免一切咯血的诱发因素，应制定严格的作息时间表，保证患者充分的休息与睡眠，戒烟、戒酒，不要吃粗纤维食物、不要用温度太高的热水洗浴，饮食一定要清淡，饮入充足的水分，保持大便通畅。患者咯血停止后，气道内的残留液可出现吸收热，应向患者及家属讲明情况消除疑虑。
4.4 心理护理
发生咯血的患者多为精神紧张，内心极为恐惧，精神负担非常严重，这些不良情绪和精神因素可加重患者的咯血。因此我们在工作中应耐心倾听患者的倾诉，多与患者沟通，告知患者预后比较良好的病例，给予心理支持，无论在疾病还是在生活中我们都应多关心理解患者，讲解关于此类疾病的相关知识，安慰鼓励患者，让患者信任医护人员从而消除恐惧、焦虑、多疑、脆弱无助的心理后积极配合治疗。
5护理体会
在抢救护理的过程中，心理护理是不可缺少的。随着医学模式的改变，以患者为中心的整体护理得到世界护理人员的广发认可，心理护理已经成为现代护理的重要组成部分。对患者实施心理护理的过程，是一个动态的过程，程序是相对的，步骤是灵活的{5}。心理护理的内容应循序渐进，让患者乐于接受，从而树立战胜疾病的信心。护士应该具有以下几大核心能力：即解决问题的能力（咨询和健康评估）；疾病护理；有效的交流和咨询；合理使用药物；辨别病情的轻重；评估和使用信息；临床管理能力；社会导向；关怀和信心{6}。在医护人员积极治疗咯血的同时，医护人员都应用通俗易懂的语言安稳患者，了解其心理需求，理解并鼓励患者，尽量让患者情绪保持稳定愉快，因为患者情绪波动也是再发咯血的主要诱因之一。因此需要恰当的解释病情，耐性的疏导，增强患者的信心，使其对医护人员产生信任感和安全感{7}。同时我们还应反复告知患者应采取患侧卧位的重要性，严格卧床，鼓励患者咯血时轻轻咯出避免吞服，不要大幅度的活动及咳嗽可造成肺内压的突然增高使血管破裂而引起咯血。医护人员一定要有高度的责任心，并且要有耐心、细心和同情心，鼓励患者战胜疾病，让他们在我们的帮助下克服恐惧、焦虑、孤独悲观和绝望的心理，早日恢复健康。同时我们的专业知识一定要扎实，要具有敏锐的观察力，密切观察患者的病情变化。作为护理人员要有熟练的护理技术及较强的心理素质，全面了解和熟练相关的护理学知识。以上这些都是挽救生命，降低死亡率的关键。
参考文献
[1]朱元钰，陈文彬.呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2003：257.
[2]黄洁玉 . 上消化道出血的治疗体会{J}.美国中华医学与管理杂志，2002，3（1）：1~3
[3]刘同荣，明立坤，徐淑桂，肺结核病合并咯血 41 例的护理体会{J}.现代中西结合杂志，2004，13（17）：2348~2349
[4]林萍，陈敬芳.支气管动脉栓塞治疗肺结核大咯血的护理{J}.临床肺科杂志，2004，9（3）：300
[5]覃微微.肺结核大咯血的先兆观察及心理护理对策{J}护理研究，2010，28（17）：99~100
[6]徐少波，叶志弘.护士核心能力概念和构成要素的研究进展{J}.中华护理杂志，2010，45（8）：764~766.
[7]陈淑英.现代护理学.上海医科大学出版社.1991：164.
论文作者:卢玉霞
论文发表刊物:《航空军医》2017年第17期
论文发表时间:2017/11/10
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