庞鸣啖
广西江滨医院神经外科 530021
【摘要】 目的 研究锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术两种不同治疗高血压脑出血的效果。方法 分别采用普通开颅手术（对照组）、锥颅血肿抽吸引流术（观察组）两种不同的手术方法对152例高血压脑出血患者进行治疗,观察手术时间、术后GCS评分、再出血发生率及生存率、致残率。结果 观察组手术时间为（0.4±0.2）小时，?格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）术后观察组平均11.23±2.74，对照组平均9.57±3.26；再出血发生率方面：观察组13.33%（10/75），对照组15.58%（12/77）；术后神经功能恢复方面观察组优于对照组，植物生存及病死率方面对照组高于观察组，致残率两组差异无统计学意义（p＞0.05）。结论 早期应用锥颅血肿抽吸引流术清除血肿具有微创、操作简单、风险小、手术持续时间短、安全、有效等优点，已逐渐成为高血压脑出血患者的最新有效治疗方法之一。
【关键词】锥颅血肿抽吸引流术；大骨瓣开颅血肿清除术；高血压脑出血；微创
高血压脑出血是最常见的神经系统危机重症之一，致残率甚至病死率都非常高，严重影响着人类的生活质量甚至威胁人类生命。目前对于高血压脑出血多采用手术治疗。我院自2009年10月至2014年9月分别采用锥颅血肿抽吸引流术与开颅血肿清除术两种不同方法对152例高血压脑出血患者清除颅内血肿，取得令人满意的治疗效果，报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料 本研究中152例样本由两部分组成，其中观察组（即应用锥颅血肿抽吸引流术进行治疗组）75例，平均年龄（62.7±4.4）岁，其中男性患者57例，女性患者18例；对照组（即应用普通开颅血肿清除术进行治疗组）77例，平均年龄（61.5±3.7）其中男性患者55例，女性患者22例。两组患者颅内血肿量均按照田氏公式计算。
高血压脑出血手术指征：幕上出血量大于30毫升，幕下出血大于10毫升，发病时存在轻微意识障碍，随后缓慢加重，或者来院时就已经产生中度意识障碍者，应积极进行手术【1-3】。
排除标准：病情恶化过于迅速，血压、呼吸等不能自主进行，需要药物或者仪器维持，均不考虑手术，排除选择；颅内动静脉病变明确、脑干发生出血甚至衰竭，或者伴有严重并发症等情况均不考虑纳入本研究标准。
1.2手术方法
锥颅抽吸引流术 根据头部CT扫描结果选择血肿面积最大层面作为穿刺面，在定位穿刺面后选择血肿距离头皮最近处作为穿刺点，测量血肿中心点与头皮穿刺点大致角度后确定穿刺方向，施行局部麻醉后进行颅骨锥孔，穿破硬脑膜后用14号硅胶带针芯引流管沿着预先设计好的方向逐步缓慢进针，当出现落空感时说明应进入血肿腔，继续缓慢进针直至达到预定深度后抽出针芯，待有血液流出后，用已事先吸取部分生理盐水的10毫升注射器进行抽吸交替操作，抽出约1/3量血肿时调整引流管位置。血肿腔内残余血肿通过分次注入尿激酶。积极监测头部CT影像作为依据调整引流管方向及位置，直至血肿量不足5毫升时完成治疗，拔除引流管。
1.3 疗效评价方法及指标
高血压脑出血术后多采用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow评分/GCS评分）。疗效评价指标：(1)围手术期疗效: 两组术后1周内意识恢复状况(GCS) 及再出血情况是否发生。(2)近期疗效:术后1个月神经功能恢复及生存状况，采用Glasgow预后评分(GCS)来进行观察。
1.4统计学分析方法
采用SPSS13.0统计学分析软件，本研究中的样本有计数资料，应用四格表卡方检验进行统计学分析；计量资料应用两独立样本t检验进行统计学分析。
2结果
2.1两种方法的手术时间对比 观察组运用锥颅血肿抽吸引流术在整个手术过程的时间为（0.6±0.2）小时，较传统的开颅血肿清除术手术时间（2.7±0.9）小时明显缩短，且差异经过统计学分析后具有统计学意义（p＜0.05）。
2.2手术预后情况对比 观察组组术后意识状况分级:Ⅰ～Ⅱ级42例，Ⅲ级23例，Ⅳ级10例，再出血10例。对照组术后意识状况分级:Ⅰ～Ⅱ级34例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例，再出血12例。脑出血术后1周内GCS 评分，观察组为11.23±2.74 (术前8.47±2.11)，对照组为9.57±3.26 (术前8.52±2.36)差异有统计学意义( P＜0.05)；再出血率两组差异无统计学意义。预后采用GOS分级进行评价。观察组75例患者、对照组77例患者术后1个月获得随访，观察组术后神经功能恢复率高于对照组，植物生存及病死率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组致残率接近，差异无统计学意义(P＞0.05)（见下表1）。
表1. 各组GOS及再出血数据统计对比
3 讨论
高血压目前已经成为最常见的心脑血管病之一，由于其并发症发病急、病死率、致残率之高，已经引起人们的高度重视。目前对于高血压脑出血患者常用的外科治疗方式分为微创手术术式和传统的开颅手术术式。两种清除血肿的方法各有其优点。目前临床最常使用的微创手术术式有：立体定向血肿碎吸术、微创血肿穿刺清除术(如YL1型颅内血肿微创清除术)、锥颅血肿抽吸引流术、神经内镜血肿清除术等[4-6]。
其中锥颅血肿抽吸引流术可借助于CT扫描影像可使定位精准， 可使引流管置于血肿中心位置，引流通畅，同时可以避免血肿壁受到损伤而引起再出血；对于不易清除的血肿，可以通过分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿溶解、液化后引流清除。
锥颅血肿抽吸引流术作为微创手术具有以上优势以外，还有其独具一格的特点：因其使用的是硅胶软管进行穿刺操作，因此在进管时可以同时起到钝性分离的作用，对脑组织的损伤要比传统的金属利器小得多；其变形性良好，使得在调整角度和位置操作时显得更加灵活、方便，不会因血肿的性质、形状的改变而影响引流效果；借助CT扫描的定向技术与软管道技术相结合后，大大降低了由于定位误差而出现的穿刺偏离预定靶点的现象[7]。通过临床实践证明，该方法在临床适用范围较广[8]：适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿，更适用于脑室内出血、丘脑出血、血肿量＜50毫升、血肿距离皮层＞20毫升的壳核出血；以及因高龄及有多种基础疾病等原因造成的全身状况不佳、难以耐受手术和麻醉的患者;同时也适用于部分出血量小、意识清醒的瘫痪患者。
当然，该术式也存在相应的风险，其中风险性最大的是再出血，如由于动脉因素导致的出血，因出血较凶猛，难以止血而产生严重后果或者并发症；该方法很难一次性将血肿彻底清除，需分批分次对血肿进行清除，患者的治疗时间及住院时间较长，因此在该方法失败时应及时开颅对血肿进行清除治疗。而对于出血量较大、病情呈急性且进行性加重的患者，均不宜采用此术式。
在本研究中观察组治疗术后GCS评分为11.23±2.74，术后神经功能恢复良好21例，效果均优于对照组，说明锥颅血肿抽吸引流术较传统的开颅手术治疗血肿具有微创、造成脑组织损伤小、术后神经功能恢复迅速等优势；对于锥颅血肿抽吸引流术术后死亡原因分析，可能是因为单次治疗后产生大量再出血，血肿引流不充分、该术降低颅内压效果不理想等原因造成术后颅内压力迅速升高、血压控制不充分而造成的急性继发性脑水肿而引起的患者死亡。
综上所述，在临床工作中应严格把握手术适应症，在出现手术指征时及时的针对患者自身具体情况制定个性化治疗方案及选择合适的手术术式，抢救患者生命，有效降低患者致残率甚至病死率，提高患者生存率及生活质量。
参考文献
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论文作者:庞鸣啖
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/2/1
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