（广州市正骨医院 广东广州 510045）
【摘要】目的:探索我科定制的快速康复护理方案对前交叉韧带重建术后功能康复的有效性。方法:回顾性分析2016年1月—2017年1月在我院行关节镜下重建前交叉韧带的患者执行快速康复护理模式的疗效及相关指标。结果:所有患者术后均无并发症,术口一期愈合，术前Lysholm评分（83.3±4.2）分,术后1年评分平均（93.1±2.9）分,手术前后评分具有统计学意义（P＜0.05）。患者住院期间满意度平均92.7分,满意率100.0%。结论:科学合理的快速康复护理模式,对于关节镜下前交叉韧带重建术后功能的康复起到重要作用。
【关键词】前交叉韧带断裂；关节镜；快速康复
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）15-0303-02
前交叉韧带是膝关节前侧稳定的重要结构，一旦损伤，严重影响患者的生活质量[1]。目前交叉韧带断裂普遍采用关节镜下重建技术，术后患者需进行长时间的功能康复训练，运动能力恢复时间长。近年来，“快速康复护理”的模式方兴未艾，可以帮助患者在短时间内恢复患肢的功能，有效缓解术后患肢的疼痛，减少关节黏连等不良事件的发生。本科于2016 年1月—2017年1月对25例前交叉韧带重建术后的患者，实施了我科“快速康复”护理模式， 取得较好的临床效果。现报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本科2016年1月－2017年1月关节镜下行前交叉韧重建的患者25例，女5例，男20例，年龄16～37岁，急性损伤5例，陈旧性损伤20例。术前行MRI检查均示ACL损伤。术前Lysholm膝关节功能评分75～89分，平均（83.3±4.2）分。所有患者均取自体半腱肌肌腱及骨薄肌肌腱，在关节镜下单隧道重建前交叉韧带，其中3例合并内侧副韧带损伤予以修补，20例合并半月板损伤予以成形或缝合修补术，2例为单纯前叉韧带重建术。
1.2 手术方式
患者均在腰-硬联合麻醉下行膝关节镜下自体腘绳肌腱ACL重建术，患者入手术室后取仰卧位，固定患肢。取腱侧全长自体半腱肌腱及股薄肌腱，2号爱惜邦缝线编织肌腱。常规膝关节镜下清理ACL残端，行髁间窝成形，合并半月板损伤患者行半月板缝合或修整成型术。用镜下胫骨和股骨定位器定位，钻头制备胫骨隧道。使用施乐辉系统导向器经胫骨骨道将移植肌腱牵引入膝关节内，ACL残端鞘状包绕移植肌腱，于胫骨端用可吸收羟基磷灰石界面螺钉及门型钉固定，股骨端用施乐辉钛绊固定，关节镜下检查重建后ACL稳定性以及是否有撞击，冲洗，缝合切口，用棉花腿从大腿下三分之二至足跟部加压包扎，预防关节囊内积液和出血。术后24h内使用抗生素预防感染治疗，术后复查X线了解骨道及固定物情况，制定术后快速康复计划。
2.快速康复护理
2.1 术前护理措施
2.1.1术前疼痛和功能康复护理 对围手术期的疼痛管理是快速康复护理模式的核心，其中术前超前镇痛尤为关键。本研究纳入病例中，从入院开始每天口服塞来昔布胶囊200mg Bid[S81245，辉瑞制药有限公司]，其中急性损伤患者，常规给予我院内部制剂万应理伤膏[粤药制字Z20080061，广州市正骨医院]涂擦，每日三次，每次10分钟，冰袋间断性冰敷，每日三次，每次30分钟；术前指导患肢股四头肌肌力练习、髌骨推移练习及终末伸膝练习，保持关节的适当功能运动，防止肌肉萎缩，也能促进肿胀、疼痛的减轻；依据患者手术排序，保证术前禁食禁饮6小时以上，指导患者术前可进食部分易消化的食物，饮少量白开水，保持患者手术期间身体处于最好的状态[2]。
2.1.2术前宣教 手术前一天，以视频或讲解方式对患者进行手术相关知识的宣教，内容包括术区的备皮、术前禁食禁饮、术前输液及基础疾病指标的控制；术中麻醉方式、术式、手术的大致流程；术后疼痛护理、伤口护理、功能康复护理及健康饮食指导[3]。使其大致了解手术的目的、手术风险及相应的应对措施，从心理及行动上，更好地配合临床相关的护理工作，提高围手术期医疗护理流程的流畅度。
2.1.3术前心理护理 鉴于本研究病例均处于青壮年时期， 病因突然，担忧手术影响日后生活、工作能力，多数伴有焦虑、烦躁。有鉴于此，在研究中，适当列举出既往类似成功的案例，给患者以鼓励，这种心理上的护理应当贯彻始终。
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2.2 术后康复护理
2.2.1第一阶段( 术后0～7天) 手术当天：依据患者麻醉药物消退情况，术后2～3小时可垫枕平卧或45度角仰卧，可饮少量温水（100～200ml），术后4小时可进食半流质食物；麻醉消退后，开始活动足趾、伸屈踝关节（踝泵），尝试进行股四头肌等长收缩练习，方法：尽量伸膝， 但不产生关节活动， 背伸踝关节， 收缩股四头肌， 持续5s后再放松为1次， 每日锻炼200次左右，分4～5次做完；术后第一天：仰卧直腿抬高练习（佩戴支具伸直位）20次/组，5组/日（部分患者开始直抬腿练习无法抬起属正常现象，不要中断试图抬起练习），踝泵运动300～500次/天，股四头肌等长收缩练习200次左右，术后第3～7天：术后第三天拆除棉花腿，可坐床边垂腿被动屈伸练习，每日2～3次，每次20分钟，分早中晚做，侧卧直腿抬高练习10次/组，10组/日。其余时间佩戴支具保持下肢伸直位，重复术后第一天的康复锻炼。
2.2.2第二阶段（术后第2～4周） 术后1周后，膝关节活动支具调至0～30°活动固定膝关节，指导患者行膝关节主动及被动屈曲活动度锻炼，4周内患者屈曲90～100°。功能康复锻炼方面，继续第一阶段锻炼，同时行髌骨推移锻炼及终末伸膝锻炼：患膝关节伸直位，用拇指、食指左右推移髌骨，活动髌股关节，每天200次，分三次完成；患膝下垫1个枕头，保持屈膝约30°左右，然后足跟抬离床面而直至患膝伸直，3～5min/次，100次/天。此阶段患者可患肢部分负重逐渐过度至完全负重，4周去拐完全负重活动[4]。
2.2.3第三阶段（术后第5～8周） 术后6周患肢膝关节活动度达120°，8周恢复健侧水平。功能康复锻炼方面，继续肌力康复锻炼，4周后增加跨步训练及平衡板训练，6周后增加后退步、侧方移、上下楼梯及下蹲锻炼，促进患者肌力及本体感觉的恢复。6周可去除支具活动，行半月板缝合患者需佩戴支具满8周。
2.2.4第四阶段（术后第9周后） 主要行本体感觉综合训练，术后3个月后恢复完全下蹲及恢复慢跑，1年后可恢复体育活动[5]。
2.3 疗效评定标准
（1）手术前及术后1年分别对患者进行Lysholm评分，评分：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[6]；（2）评估患者并发症发生率；（3）住院期间患者满意度：发放满意度调查表， 优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。
2.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
3.结果
8～10周内患者患肢膝关节活动度基本达到健侧水平，3个月恢复慢跑，1年后25例患者均恢复至术前日常活动水平，其中18例患者恢复术前体育运动水平，4例患者未完全恢复至术前体育运动水平，3例患者术后至末次随访未进行相关体育活动。术前Lysholm 评分平均为（83.3±4.2）分，术后1年评分平均为（93.1±2.9）分，手术前后评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者的住院期间护理满意度平均92.7分，满意率达100%。所有患者术后均无并发症发生。
4.讨论
膝关节交叉韧带损伤是常见的运动损伤，多发生于运动量大的青壮年，一旦损伤，应及时治疗，拖延治疗将因膝关节不稳而造成半月板反复损伤、关节软骨磨损，引发创伤性关节炎，影响生活及后期治疗效果[7]。目前主流的治疗方案是取自体半腱肌及股薄肌腱，在关节镜下采用股骨端双隧道或单髓道重建[8]。但目前在前叉韧带重建术的围手术期存在临床治疗与患者需求尽快康复的要求之间的差距。手术之后的功能康复越来越重要，快速、无痛、有效的康复理念逐渐深入，术后康复护理也逐渐转变成尽早训练、改善功能的主要模式，快速康复模式应运而生。郑晓捷等应用快速康复理念指导48例关节镜重建前交叉韧带术后康复，取得100%以上的优良率，本研究对25例前交叉韧带损伤术后的患者采用本科室个体化的快速康复护理模式，其包括术前超前镇痛、术前心理护理等，鉴于本研究纳入病例主要为青壮年（年龄16～37岁），其广泛存在对手术疗效、日后肢体功能活动等的担忧，而这种焦虑的情绪也会对患者的信任度及术后的康复锻炼形成障碍，因此本研究针对性的对此进行宣教，适当列举出既往类似成功的案例，给患者以鼓励，从结果的护理满意度与Lysholm评分来说，宣教是有效的。其次，在术后早期快速康复阶段，曾湘宜[9]认为，直腿抬高康复练习应在术后2周，张俊等[10]认为术后第1天可进行直腿抬高锻炼，促进股四头肌肌力尽快恢复。本研究采用麻醉消退后，开始活动足趾、伸屈踝关节（踝泵），尝试进行股四头肌等长收缩练习，术后第三天拆除棉花腿，可坐床边垂腿被动屈伸练习，每日2～3次，每次20分钟，分早中晚做，侧卧直腿抬高练习10次/组，10组/日，术后1年评分平均为（93.1±2.9）分，手术前后评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05），证明这种锻炼方案是有效的。
合理饮食指导、术前康复模式训练，配合术后步骤化细致化的康复指导。本研究经过为期1年的临床随访，Lysholm评分优良率100%，无不良事件发生，患者对护理满意度优良率100%，为大部分患者提供了一种快速、无痛、愉悦的康复流程。但本研究纳入病例较少，且为回顾性研究，存在一定的局限性。以后拟在本研究基础上开展多中心、大样本前瞻性研究，力求更深入研究快速康复护理理念，提高临床患者满意度及治疗效果。
【参考文献】
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[8]张俊，王红亚，陈妙仙.13孙丽萍例关节镜下股骨端双隧道重建膝前交叉韧带术的康复护理[J].中华护理杂志，2006，41(2):117-118.
[9]曾湘宜.关节镜下前交叉韧带重建术后的康复护理[J].中国新医学，2009，13(1):661-662.
[10]张俊，王红亚，陈妙仙.13例关节镜下股骨端双隧道重建膝前交叉韧带术的康复护理[J].中华护理杂志，2006，41(2):117-118.
论文作者:马丹,丁清和,叶勇光,何舜瑜
论文发表刊物:《心理医生》2018年15期
论文发表时间:2018/6/22
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