（福建泉州市妇幼保健院 儿童医院 急诊科 362000）
摘要：呼吸机引发医院获得性肺炎的原因主要包括手及空气的污染、呼吸机管路的污染、体位的影响、胃内容物误吸、口咽部定植菌的侵入、呼吸道防御机制受损等，而医学认为通过分析引发医院获得性肺炎的产生因素及原因，并使用对应的护理干预措施，可以有效消除或减少呼吸机相关性肺炎发生的概率。基于此，本文对呼吸机相关性肺炎的原因进行分析，并对护理进展进行研究及探讨。
关键词：呼吸机相关性肺炎；原因；护理进展
临床中一种常见机械通气并发症在之一就是VAP，VAP中文释意为呼吸机相关性肺炎，其主要是指启动后四十八小时至拔除导管气管及停止机械通气后的四十八小时期间发生的医院获得性肺炎。根据国内文献报道，呼吸机相关性肺炎中有30％~50％的人会出现死亡情况，其发病率在18％~60％；根据外国文献报道，呼吸机相关性肺炎中有20％~71％的人会出现死亡情况，其发病率为9％~70％。如患者出现呼吸机相关性肺炎就会造成患者病情加重、住院费用增加、住院时间延长、脱机困难，甚至死亡的情况，基于此，本文对呼吸机相关性肺炎的原因，并对护理进展进行研究，以期更好的消除或减少呼吸机相关性肺炎的发生及有效预防呼吸机相关性肺炎。
1 呼吸机相关性肺炎诊断标准及原因
1.1 VAP诊断标准
①患者发病从支气管分泌物中分离到新的病原体；患者呼吸道有脓性分泌物；患者体温超过37.5℃；血白细胞超过4×109/L或者10×109/L。②患者机械通气前通过胸部X线片比较显示新的炎性病变或肺内出现浸润阴影。③患者使用呼吸机四十八小时之后发病。
1.2 呼吸机相关性肺炎的原因
1.2.1 长期留置的人工气道
重症加强护理病房的患者绝大多数都伴有基础疾病多、呼吸功能衰竭、意识障碍等症状，为脱机带来了难度，而呼吸机相关性肺炎的发病率与患者机械通气时间成正比，因此，长期留置的人工气道是VAP发病的主要因素之一。
1.2.2 口腔护理不到位
由于经口-气管插管的患者因害怕导管掉脱，导致其对自身口腔护理不到位，特别是患者口腔分泌物较多时，还会为细菌建立有利的繁殖环境。
1.2.3 机体免疫力下降
大多数患者由于代谢分解旺盛，导致其出现不同程度营养不良的情况，不仅易出现细菌感染，还会导致患者免疫力下降，由此可见，患者正常微生物的寄生遭到改变，导致其气管中出现耐药菌及细菌定值的情况，最终引发患者多重感染。
1.2.4 因医护人员导致的交叉感染
由于医护人员在日常工作中对洗手的依从性较差，导致医护人员并没有严格遵循无菌操作而造成患者呼吸机相关性肺炎的发生；另外，医护人员对患者给予频繁的吸痰操作，会使局部气管遭受导管的损伤及刺激，导致细菌侵入患者呼吸道的几率大幅度增加。
1.2.5 呼吸机通气管路的细菌污染
由于机械通气管理及环境与机械通气患者呼出的气体，吸入加湿的气体、加热的气体之间的温差造成了管道中出现冷凝液，而冷凝液易遭受细菌的感染。根据相关医学研究表明，机械通气使得患者与呼吸机管路之间形成封闭环路，如呼吸机管理消毒方法及清洁方法不当就会造成呼吸机管路受到严重的污染，再加上受到相关条件的约束，我国对呼吸机管道消毒是大多使用化学消毒剂浸泡的方式，虽然可以保证呼吸机管道消毒时间和消毒液浓度，但是呼吸机管道消毒之后存放环境及冲洗仍然会造成二次污染，另外，造成VAP的主要原因还包括呼吸机管路的更换时间。
1.2.6 气管导管的细菌生物被膜形成
吸附在气管内表面并分泌脂蛋白、纤维蛋白、多糖等，最终形成的多糖蛋白黏液样复合物就是气管导管的细菌生物被膜。
导致VAP难治及反复发生的主要原因之一是机械通气过程中吸痰管机械碰撞及气管导管中的气体导致细菌生物脱落、堆积、被膜移动，使得大量的细菌生物被膜碎片进入到气管内，最终造成患者支气管内或气管内出现高浓度细菌。
根据医学研究表明，机械通气第三天至第十天一般是革兰阴性杆菌，十天之多是真菌及格兰阳性球菌，其中占革兰阴性杆菌中首位的是鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌。
1.2.7 体位的影响
重症加强护理病房的患者多采取水平仰卧位，由于患者长时间仰卧位会增加下呼吸道定值及细菌吸入的危险性，增加VAP发生的概率。
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1.2.8胃肠道细菌误吸及移位
呼吸机相关性肺炎患者为了避免应激性溃疡的出现常常接受H2受体阻滞剂，但是H2受体阻滞剂会提高胃液酸碱值，最终增加患者胃腔定值菌。根据相关研究表明，如胃内酸碱值低于4时，胃内就会大量繁殖微生物。另外，患者插入的鼻胃管不仅增加了胃肠定值菌逆行，还会减弱贲门避免胃液反流的作用，最终造成VAP的发生。
1.2.9 口咽部定值菌的侵入及呼吸道防御机制受损
由于机械通气过程中会建立人工气道，而这会造成患者呼吸道自然防御功能及正常生理遭到破坏，遏制患者下呼吸道黏液纤毛系统，并减弱患者上呼吸道温湿作用及滤过作用，使得患者呼吸道消除异物及防止机制大幅度下降，最终导致患者呼吸道过于脆弱而出现感染的情况；另外，由于环绕气囊处积聚的细菌及分泌物随呼吸运动，一旦气管管径改变、体位改变或一次性气囊压力下降就会造成细菌及分泌物从气囊的边缘流入患者下呼吸道内。
根据相关医学研究表明，患者下呼吸道分泌物与气管导管上方滞留物病原菌相同率约为62.5％，这一研究说明呼吸机相关性肺炎与气囊上滞留物移动及细菌繁殖有关；另外，由于气囊压迫气囊上-声门下间隙，血液供应差，为细菌繁殖提供有力环境。
2 VAP的护理进展
2.1 观察病情
对患者咳痰、痰液色、量、性质、咳嗽、白细胞计数、体温、呼吸、心率等器情况进行密切监测，并对患者感染情况进行了解。
2.2 减少机械通气时间
根据相关医学研究表明，机械通气使用时间小于七天，呼吸机相关性肺炎发生率为50％；机械通气使用时间大于七天小于十四天，呼吸机相关性肺炎发生率为88％；机械通气使用十四天左右，呼吸机相关性肺炎发生率为百分之百，因此，医务人员应对机械通气的适应症进行严格掌握，并通过减少机械通气时间，以此降低呼吸机相关性肺炎发生的几率。
2.3 强化口腔护理
对重症加强护理病房采用呋喃西林漱口液及泰喃西林漱口液对患者进行咽部及口的护理，可以有效降低患者口咽部细菌定值；另外，有效清洁患者口腔的方法是：擦洗法联合冲洗法对放置牙垫及气管插管的机械通气患者开展口腔护理操作。
2.4 合理使用抗生素，增加患者免疫力
合理使用抗生素，重视患者在治疗过程中的药敏及细菌培养情况，按照患者药敏结果，选择对应的抗生素；增强重症加强护理病房患者的基础疾病护理及治疗，以此提升患者自身免疫力。
2.5 吸痰
按照患者实际情况减少吸痰次数，以此降低机械对患者的刺激，最终消除或减少相关性机械性肺炎的发生率。
医疗中长时间的吸痰过程是在吸痰前期注入生理盐水湿化液，但是根据相关医学研究表明，人体分泌物不能与人体分泌物混合，因此，吸痰前期注入生理盐水湿化液会使得患者起到应盐水的进入出现咳嗦的症状，使得痰液进入到患者肺内和气管中，不但会造成患者细支气管感染和阻塞，也不能起到痰液稀释的作用。
现阶段医疗中广泛应用密闭式吸痰法，其主要是指不需要停止机械通气或脱开呼吸机的吸痰操作，具备减少环境污染、痰液暴露、维持气道正压通气、持续氧疗等优点；另外，密闭式吸痰管更换时间为24h，同时其可以有效预防呼吸机相关性肺炎发生的几率。
2.6 呼吸机管路的管理
因为细菌寄居的重要部位就是呼吸机管路，所以机械通气时患者与呼吸机管路形成封闭环路，因此，可通过缩短呼吸管路更换频率来消除或减少呼吸机相关性肺炎发生的概率。
根据相关医学研究表明，每七天应更换一次呼吸机管路，如管路被患者痰液、血液污染时应及时进行更换。
2.7 防止消化道细菌、口咽部分泌物吸入及预防交叉感染
对机械通气的患者取半卧位，高度维持在三十度至四十五度之间，并定期观察患者肠蠕动及定期检查患者胃管位置，防止胃内容物发生反流现象。
严格管理制度，对病房每天消毒三次，每次一小时，采用紫外线循环风消毒机；病房湿度维持在50％~60％；病房室温维持在24℃~26℃；保持病房空气湿润、清新；定时对病房进行通风，限制探视，严格管理制度。
根据我国卫生部颁布的规定：应规范医务人员洗手，操作前后均应洗手，严格遵循操作规程，进入室内应戴口罩、帽子、换鞋，用含氯消毒液擦拭床栏、墙壁、地面等；另外，重症加强护理病房菌落应小于200fu/m3。
3 讨论
综上所述，在护理临床过程中应严格重视患者口腔护理无菌操作制度，适时对患者开展吸痰并减少吸痰次数，消除或降低口咽部细菌进入患者下呼吸道的几率，对患者尽可能采取半卧位，严格执行消毒隔离制度，以此消除或减少呼吸机相关性肺炎发生的概率。
参考文献
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论文作者:郑越花
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/29
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