关键词：高血压；服药依从性；干预；影响因素
高血压是临床常见的多发病症，早期特征并不明显，且发展较为缓慢，发现后很多患者会出现一些并发症，有可能会引起动脉粥样硬化、脑溢血、心肌梗死以及肾功能衰竭等并发症[1]，对患者身体健康产生严重威胁。临床治疗多以药物口服为主，且需要进行长期治疗，在一定程度上降低了患者的服药依从性，导致病情的反复发作，难以达到想要的血压控制效果[2]。《中国高血压防治指南》（2018年版）指出：我国有2.45亿高血压人，其中知晓率51.6%，治疗率45.8%，控制率16.8%，其服药依从性差被认为是控制率低的主要原因。[3]基于上述背景，本文拟就有关高血压服药依从性研究进展进行综述，以期为提高高血压患者服药依从性提供科学依据。
1服药依从性的定义
服药依从性是指患者求医后其行为与临床医嘱的符合程度。主要包含两方面，一是按时，按剂量和按频率服用药物；二是药物的使用疗程。因此依从性是服药准确度与时间长度相结合。而依从性差不仅表现为不按时服药，增减药物剂量，改变药物频率，还包括自主停药，漏服药物，未及时买药等现象，对于高血压患者，严格按照医嘱服药天数大于总天数的80%为服药依从性佳。康立容[4]将服药依从性划分为3种程度：（1）完全依从：患者主动接受药物治疗，遵医嘱按时、按量、长期维持用药。（2）部分依从：患者未遵医嘱按时、按量、长期维持用药，例如：忘记服药、自行增减药物剂量或种类。（3）完全不依从：患者自行停药或断药。实际上服药依从性的标准并不统一，这就为研究结果相互比较造成不便。
2服药依从性的评价方法
2.1直接法
直接法是通过测量高血压患者的血、尿药物代谢产物水平，间接推测药物浓度。由于该方法患者需持续测量血、尿药物浓度，费用较高，不适合大范围推广。生物鉴定法指通过测定血、尿中药物及药物代谢产物的浓度等方法评估患者服药依从性。有学者使用溴化物作为监测高血压患者坚持服药的直接指标，但这种方法依然不能完全排除患者个体差异所导致的药物吸收和排泄偏差，而且操作复杂、有创，不适合在临床与科研中开展。[5-6]采用尿液荧光检测法，紫外线可检测出人体体液中保钾利尿剂氨苯蝶啶的荧光含量。但此方法目前仅可对氨苯蝶啶这1种药物进行检测，适用范围窄。液相色谱质谱串联法，通过质谱仪扫描血、尿等体液中药物或药物代谢产物的正负电荷的方法来测定药物的存在与否及其浓度[7]，目前已经可以测定临床ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂等常用的五大类降压药中的大部分药物。但仍有一部分无法用此法检测，故今后还需继续开发检测方法。我国目前暂时缺乏采用液相色谱质谱串联法检测降压药服药依从性的相关研究。
2.2间接法
2.2.1电子药物监测系统：通过电子信息技术，在药盒上安装药物监测系统，可实时记录患者打开药盒的时间、次数以及取药数量，因而能十分准确地了解患者的依从性[8]，被认为是依从性测量的参考标准。但也存在打开一个药盒行为不一定意味着药丸被摄入。这种方法经常用于临床试验，但很少用在临床实践中，因为电子监控方法费时、成本昂贵。
2.2.2计算用药量：由医护人员计算剩余药片、胶囊的数量，这是一种较客观、准确的方法，但其局限性在于无法证实实际上患者服用了多少药物、用法是否正确。与电子药物监测系统存在良好的相关性，但患者可通过将药物扔掉或不按时服药呈现出假依从性。
2.2.3坚持按处方取药：药房处方取药和保险公司记录可以作为评估手段。从高血压患者长期处方取药数据看整体服药依从性，可能是理想的评估方法，包括显示难治性高血压，在信息化的时代，这种监测依从性的方法将受到更多的使用，并且可存入电子健康档案中，为医生了解患者的依从性提供方便[9]。为评价患者遵医嘱继续治疗时间长度，用药物持久性提供参考，然而，这种方法假定病人拥有药物但并不表示最终转化为药物摄入。
2.2.4问卷调查：是一种比较实用和经济的测量方法，与电子药物监测系统相比，存在着回忆偏倚和社会期望偏倚，主观性强，会高估患者的依从性，但仍然和电子药物监测系统所测量的依从性呈中高度相关，因此被广泛用于临床及依从性研究中。常用的有Morisky服药依从性量表和Hill－bone依从性量表。
2.2.5其他方法：其他方法还有患者会谈、服药日记、药房记录、观测临床结果等。
3影响高血压患者药物依从性的因素
3.1患者个人因素
患者个人因素包括年龄、性别、文化程度和高血压相关知识与健康观念等。文化程度较低的人群依从性欠佳，[10]高血压知识的缺乏也与服药依从性差有关，自我保健意识和自我保健能力的不强是患者服药部分依从或者完全不依从的重要因素，如服药一段时间后，发现血压水平有所控制。张静华等[11]发现，年龄是影响服药依从性的一个重要因素，年龄越大，服药依从性越好。
3.2药物因素
一些降压药物导致患者出现不良反应，使患者不能耐受，或因恐惧、担心发生其他相关危险，不能接受长期维持用药。不同的抗高血压药物可以导致不同的服药依从率。每次服用单个复方药物的依从性较每次服两个药片的患者依从性高，因为服用较多种类、较多剂量的药物，容易忘记和混淆，导致服药依从性下降。此外，高血压往往需要长期服药，经济负担也会影响依从性，而降压效果不明显挫伤服药的自觉性和积极性。[12]
3.3疾病因素
病情越严重，患者越重视，依从性越高。当高血压患者伴随有靶器官损害或其他躯体合并症，依从性会增加。随着患病时间的延长、年龄以及服药的种类、次数、数量等逐渐增加，患者往往因为“久病成医”观念，而对治疗方案的信任度下降，因此服药依从性降低[13]。年高血压患者会合并有多种慢性疾病出现，因为用药种类过多，所以很容易出现顾此失彼的现象。
3.4其他因素
患者在与医务人员的互动中，对医生的信任程度、是否安排定期随访以及医务人员是否接受过依从性相关培训等会影响着患者的依从性。患者获得较高的社会支持可以促进服药依从性，社会支持越高，服药依从性越好。
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4提高高血压服药依从性的干预方法
4.1健康教育
健康教育主要分为高血压的知识教育和药物使用教育两方面内容。健康教育是通过有组织的、有计划的以及系统的教育活动，促进患者自愿地改变不良的生活习惯，自觉地采纳健康行为，减轻或者消除可能会影响健康的危险因素，促进健康，预防疾病，改善生活质量[14]。 健康教育不但能帮助患者充分了解高血压，还能使患者更为清楚地认识到良好的生活习惯，饮食习惯和用药习惯对于控制高血压的重要意义，促进患者主动地参与到自我的血压管理中，大大增强对健康管理的自主性[15]。
4.2合理给药
合理给药首先要做到简化服药方案。很多患者会选择性地仅服用其中的１种或几种药物，导致服药依从性下降。在众多提升高血压依从性的方法中，简化药物(减少药物数量与频次)被证明最为有效，能单用不联合，尽量选用长效制剂、缓释剂，以减少服药的种类和剂量及每日服药的次数，便于患者记忆。同时，选择的药物应该是容易购买的、患者经济可以承受的、医疗保险覆盖的以及不良反应小的[16-18]。
4.3发挥医护人员的作用
在选择合适的药物的同时医生和患者的互动，医生应鼓励患者参与治疗方案的决定，以提高患者的治疗依从性。医护人员的定期随访，通过电话、微信平台、义诊、复诊和入户等形式，随访期间根据患者的血压控制情况，了解患者的血压水平、用药情况，通过健康档案分析患者在一定时期内的健康行为，从而及时加以干预指导，提高服药依从性[19-22]。药学服务者向患者讲解降压药作用机制、相关不良反应及处理方式，能有效纠正用药错误认知，避免因不良反应造成心理恐慌，有助于提高用药自觉性。
4.4综合性与个体化干预
影响高血压患者服药依从性的因素众多，单独使用某种方法增加依从性效果欠佳。加强家庭和社会支持力度，家庭成员监督患者改变不良生活习惯，督促患者按时服药。社区护理作为近年来我国大力倡导的一种护理模式，可保障疾病控制的效果[23]。通过建立社区护理档案、定期上门随访、健康检查、合并症干预以及运动干预，全面降低各种不利因素对高血压治疗的影响，促进患者养成规范的行为习惯，从而有效保障血压控制效果。[24-25]。由于服药依从性不良的原因具有个体差异，根据患者实际情况来制定个体化用药方案，不仅有利于提高治疗有效性，还能提高患者用药安全性[26]。
5总结与展望
高血压是心脑血管事件的主要危险因素，其能否得到有效的控制依赖于患者良好的服药依从性。目前，国内在高血压药物治疗依从性领域的研究，无论是理论层面，还是一线临床的具体操作都有待加强。随着电子信息技术的不断发展，将会为高血压服药依从性的研究与应用带来新的思路与方法。
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论文作者: 韦翠文
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/22
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