成都体育学院研究生部 四川成都 610041
作者简介：崔志健 成都体育学院研究生部 研究方向 中医骨伤方向 邮编 610041
摘要：目的：膝关节骨性关节炎（KOA）作为膝关节最常见疾病之一，透明质酸钠的关节腔注射是临床最常见的治疗手段，因此对膝关节穿刺治疗的深入研究对提高临床疗效有重要的意义，本文就近年来对膝关节穿刺部位、药物选择及研究进展进行综述。方法：搜集国内外近十年来相关文献，并对比其中研究数据，分析各种治疗手段的优劣势及未来的发展方向。结果：国内对于膝关节穿刺治疗的研究方向集中在借助超声等仪器提高治疗有效率；结论：膝关节穿刺注射玻璃酸钠注射液保护关节对于膝关节骨性关节炎的治疗是有效的，并可在超声等仪器的辅助下提升有效率。
关键词：膝关节；骨关节炎；玻璃酸钠；
1.概述：
1.1膝关节骨性关节炎作为下肢常见病变，除导致疼痛外还会引起下肢活动受限，承重力线改变，甚至引起周围关节的骨关节炎，我国约有患有 3%的人患有 OA，膝 OA 占大部分比例[1]。
1.2 膝关节骨性关节炎的诊断标准：依据中华医学会风湿病学分会提出的骨关节炎诊断及治疗指南，其临床标准为：1、近1个月大多数时间有膝关节疼痛；2、X线显示有骨赘形成；3、关节炎检查符合OA；4、年龄≥40岁；5、晨僵时间≤30min；6、有骨摩擦音者；满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条者可诊断为膝关节OA[2]。
1.3 治疗
1.3.1 非手术治疗：一般治疗包括运动指导，肌肉锻炼，减轻体重；外用非甾体抗炎药( NSAIDs) 和非 NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微；曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂可有效镇痛。糖皮质激素，透明质酸钠等关节穿刺可抗炎止痛，改善局部症状。
1.3.2 手术治疗：人工全膝关节置换术适用于：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者；各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等；
2. 膝关节穿刺治疗
2.1 膝关节穿刺药物
2.1.1糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗4-6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔注射糖皮质激素。但若长期使用，可以加剧关节软骨损害，加重症状。
2.1.2透明质酸钠：玻璃酸钠为关节滑液的主要成分，是关节软骨基质的成分之一，其注入关节腔后可以恢复关节滑液的正常粘弹性，增加润滑作用，减少组织之间的摩擦，保护关节面及关节软骨；此外它还能明显改善滑液组织的炎症反应，促进关节腔内炎性渗出物的吸收，达到恢复关节功能的目的[3]。
玻璃酸钠对早中期 OA疗效较好，对关节间隙明显狭窄、关节活动度明显受限或慢性滑膜炎关节腔反复积液者疗效不佳。因此，对 OA 的治疗策略应着眼于早诊断、早治疗，在患者出现症状而关节软骨尚未发现明显病变，关节间隙尚未变窄前即开始预防及综合性治疗[4]。研究发现[5]糖皮质激素联合玻璃酸钠关节腔内注射具有良好的临床疗效，可能是因为抑制滑膜细胞的增殖停留在细胞繁殖周期的G2阶段，而此阶段的滑膜细胞能产生大量的玻璃酸钠。
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2.2 膝关节穿刺点选择
2.2.1 “膝眼”入路：屈膝 90°，自髌韧带两侧凹陷处 ( 俗称 “膝眼”) 刺入股骨髁间凹方向。优点为操作简单，屈膝后，关节间隙增大，容易刺入关节间隙，但此种注射路径容易刺入半月板、交叉韧带、髌后脂肪垫等组织中，导致注射时阻力增大，注射后膝关节胀痛不适，在膝关节内外膝眼穴位注射还能起到类针灸治疗的作用。
2.2.2 髌下入路：患者仰卧位，进针点位于髌骨上极的内、外侧缘下 1. 5 cm处，进针方向为朝向髌骨关节面下方，穿刺至髌下关节腔内。优点为穿刺路径短，此处无交叉韧带、脂肪垫等组织，故穿刺后注射药物时很少遇到阻力，且此种穿刺方法，即使关节腔内有很少的积液，也容易抽出。但是当膝关节腔内没有积液或积液量很少时，髌骨、股骨滑车之间没有太大间隙，可导致成功率下降。
2.2.3 髌骨内上、外上缘穿刺法：将髌骨内上、外上缘处与股内、外侧肌交界处作为膝关节穿刺进针部位，按压股内、外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入 0.5～1cm，有落空感即可。优点是抽液时比较彻底；缺点是穿刺途径深，可能会造成股内、外侧肌和脂肪垫的损伤。
2.2.4经股四头肌腱穿刺：在膝关节屈曲 15°左右髌骨开始进入滑车时，髌骨上端翘起，髌上缘的股四头肌腱与股骨前面形成一个空间，此穿刺途径经过组织较少，软、硬组织层次感明显，角度和方向更易掌握，成功率高。对于先天性膝关节发育异常、膝关节骨性关节炎合并膝内、外翻的病人，较传统穿刺方法更加适合[6]。
2.3 讨论
2.3.1穿刺药物分布：传统观点认为膝关节内的各个间室互相交通，不论从何种给药位点注射，HA进入膝关节腔后药物将向四周均匀扩散并覆盖各个间室内软骨。罗裕强等[7]通过碘海醇示踪结合CT扫描及X线透视观察可见，不同给药位点注射HA-I制剂，可引起药物在膝关节腔的分布差异，为进一步的HA药物分布人体实体研究提供了思路。
2.3.2超声在关节穿刺的应用：李梅等通过使用高频超声引导穿刺抽液并注射玻璃酸钠治疗骨关节炎，检查中测量滑膜厚度和液体深度，观察滑膜的光滑度，合并有关节积液者确定穿刺点和穿刺角度，抽出囊液后再进行药物注射，效果较普通穿刺明显提升[8]。但高频超声的费用并不为所有病人接受，且投入与治疗效果并未得到证实成正相关。现代仪器虽然保证了操作的准确性，但仍存在耗时，花费多等问题，短时间无法取代现有的穿刺方法。
关节穿刺作为临床处理膝关节OA的重要手段，规范化的操作方法，穿刺点的选择，注射药物的配伍均对治疗的有效率产生的重要影响，临床医师应熟练掌握穿刺的操作要领，将其合理运用于骨科各关节疾病。让更多饱受骨关节疾病疼痛困扰的患者回归正常生活。
参考文献：
[1]邱贵兴．骨关节炎流行病学和病因学进展[J]．继续医学教育.2005，（7）：68-69
[2]中华医学骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007版）.中国矫形外科杂志.2014.22（3）：287-288
[3]Uebelhart D, Williams JM. Effects of hyaluronic acid on cartilage degradation. Curr Opin Rheumatol,1999;11∶ 427
[4]以玻璃酸钠注射为主治疗膝骨性关节炎疗效观察［J］.陈剑虹，刘光德.颈腰痛杂志.2011.32（1）：:51-53
[5]畅文丽，应泽华，曾春红，谢燕斌，张小虎.糖皮质激素联合玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的临床研究.现代生物医学进展.2015.31（33）：6122-6123
[6]齐峥嵘，蔡 谞，吕晓东，刘玉杰，魏 民，王志刚，李众利，经股四头肌腱关节腔内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的疗效观察.军医进修学院学报.2010.06.31（6）:526-528
[7]罗裕强，林炳权，肖 军，史占军，玻璃酸钠在兔玻璃酸钠在兔膝关节腔内分布的示踪模型的建立[J]. South Med Univ, 2015, 35(6): 820-825
[8]李梅,彭桂芳，高频超声引导穿刺抽液及注射药物治疗膝关节滑膜炎60例分析.中国误诊学杂志2011.2.11.（6）：158
论文作者:崔志健
论文发表刊物:《医师在线》2017年4月上第7期
论文发表时间:2017/6/8
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