【摘要】目的:探讨预测创伤性颅脑损伤（TBI）发展为进展性出血性脑损伤（PHI）患者早期凝血-纤溶功能、血清hs-CRP值的变化。方法：前瞻性研究2015.01～2015.12入住包头市第八医院神经外科89例创伤性颅脑损伤（TBI）患者，伤后6小时之内（入院2小时）抽取患者静脉血送检，监测入院患者伤后6小时内血浆凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体（D-D）及血清hs-CRP指标的变化。并通过比较创伤性颅脑损伤（TBI）患者连续头颅CT的影像学特征及变化，判断进展性出血性脑损伤（PHI）是否发生。结果:89例TBI患者中有25例发生进展性出血性脑损伤（PHI），其中女性患者8例，男性患者17例；64例未发生进展性出血性脑损伤（PHI），即非PHI，其中女19例，男45例。PHI组患者D-二聚体、FIB、PT、hs-CRP x-±s分别为：4.52±1.81、1.73±0.41、 13.30±2.55、6.78±2.76，非PHI组患者D-二聚体、FIB、PT、hs-CRP x-±s分别为：0.40±0.27、3.28±0.68、12.50±0.90、2.56±0.73。与非PHI组患者血浆D -二聚体（D-D）、PT、FIB、血清hs-CRP的含量变化有显著性差异，两组统计学结果P<0.05，25例PHI患者预后情况：患者治疗1个月进行病情评估，1例植物生存，2例遗留肢体活动障碍，1例认知、情感障碍。其中病情越重，其D-二聚体、hs-CRP值越高。结论：创伤性颅脑损伤（TBI）患者早期存在凝血-纤溶功能及血清hs-CRP指标的异常，发生创伤性颅脑损伤的患者应及早行头颅CT检查，以便及早发现进展性出血性脑损伤（PHI）的发生，决定治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）14-0082-02
根据临床调查分析，创伤性颅脑损伤(Traumatic Brain Injury，TBI)发展为进展性出血性脑损伤（Progressive Haemorrhage Injury，PHI）后其致残率及死亡率位居身体其他部位创伤之首[1]。而在临床诊断与治疗过程中，TBI发展为PHI的发病速度与进展程度决定了TBI患者的生存率和生活质量，TBI患者如果发生第二次出血性脑损伤，则患者有导致神经功能受损引起终身残疾 、认知、行为和情绪障碍等的可能，甚至死亡。因此，早期判断 进展性出血性脑损伤有利于决定早期治疗方案，以降低TBI患者致残率和死亡率，提高患者生存率及生活质量。
国外学者[2-3]提出进展性出血性脑损伤分主要和二次伤害，主要损伤指的是物理作用于头部当时引起的脑组织的损害，即动能蓄积引起的剪切力影响脑组织，主要导致神经元、星形胶质细胞和少突胶质细胞损伤破裂,甚至直接死亡坏死。坏死细胞死亡后释放细胞内的物质(例如,兴奋性氨基酸和热休克蛋白),引起二次损伤反应。主要的损伤引起微血管的破裂,导致凝血功能异常及破裂血管的炎症反应,是引发二次伤害的主要原因。外国学者Silva D[2]认为超敏c反应蛋白(hs-CRP)是众多蛋白中最能反应炎症的急性时相反应蛋白，人体内hs-CRP升高提示机体内发生了炎症反应。
本文通过对2015.01～2015.12收治的89例（非PHI患者64例，PHI患者25例）颅脑损伤患者静脉血进行分析，主要目的是探讨预测创伤性颅脑损伤（TBI）发展为进展性出血性脑损伤（PHI）患者早期凝血-纤溶功能、血清hs-CRP值的变化，为临床判断PHI 的发生提供参考。
1.资料和方法
1.1 一般资料
搜集2015.01～2015.12月入住包头市第八医院神经外科发生创伤性颅脑损伤患者的静脉血。
入选标准：①既往没有凝血-纤溶功能障碍病史，无肝功能、肾功能不全等病史，无心肌梗死、脑梗塞、肺栓塞、深静脉血栓病史，近期未口服抗凝等相关药物；②闭合性颅脑创伤；③患者无严重的胸、腹部创伤；④无心肺复苏及休克；⑤GCS评分均在5～15分；⑥静脉血标本在受伤后6h（入院2小时）内采集；⑦年龄18～80岁之间。
排除标准：①由外院转入的临床资料不完整的TBI；②第1 次颅脑CT提示血肿量达到开颅手术指征需即刻开颅血肿清除手术者；③ 未能进行第2次CT复查患者。
本组病例共89例，其中女性30例，车祸伤17例，高处坠落伤8例，自行摔伤10例；男性59例，车祸伤40例，高处坠落伤13例，自行摔伤6例。
1.2 评判标准
入选病例均在受伤后6小时内 行第二次头颅CT检查，根据检查结果分为两组：（1）PHI组：颅内血肿的体积比首次头颅CT显示的颅内血肿明显增大(≥25%) 者。（2）非PHI组：无明显增大(≤25%)者，计算方法均采用多田公式（V（出血量）=a×b×c×1/2。患者受伤到入院行第一次头颅CT检查的平均时间为1.15～2.23h，第一次CT检查和第二次CT检查之间的平均间隔时间为(6.90±1.24)h。
1.3 凝血-纤溶功能及hs-CRP测定
患者入院后2小时内（受伤6小时内）取患者静脉血（1.8ml静脉血加入0.2ml 3.8%枸椽酸钠抗凝管），行PT、FIB、D-D、hs-CRP测定。
凝血-纤溶功能检测使用贝克曼TOP血凝仪；
D-D检测采用生化投射比浊法；
超敏C反应蛋白检测使用特种蛋白散射比浊法。
1.4 统计学分析
所有统计学处理均采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料采用，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验， P＜0.05 表示差异有统计学意义。
表
2.结果
PHI组：再次CT扫描发现原有血肿明显扩大（≥25%）或有新的血肿25例，其中女11例，男14例。
非PHI组：再次CT扫描发现原有病灶变化不大甚至好转者 64例，其中女19例，男45例。
结果提示PHI组在伤后早期血浆PT、D-二聚体、hs-CRP含量比非PHI组明显升高（P＜0.05），而血浆FIB含量显著下降（P＜0.05），均具有可比性，因此，血浆PT、D-二聚体、FIB、hs-CRP含量变化可作为PHI发生的预测因素。
3.讨论
发生TBI的患者，其颅内血肿周围的组织存在着明显的炎症反应，研究表明这种炎症反应过程包括炎症因子（IL-6、TNF-α）的表达、炎细胞的大量浸润，胶质细胞的活话，这些炎症反应容易导致急性期神经元的损伤，并且血管内皮细胞、脂质代谢与这些炎症反应有者密切的联系。
农朝赞认为[4]hs-CRP的主要作用是驱使炎症的消退和组织的修复，TBI患者的脑组织及血脑屏障受到严重创伤，此时hs-CRP的作用是使受损的脑组织及血脑屏障得到修复，因此TBI患者颅脑损伤的程度越严重则血液中CRP水平就越高，在一定程度上反应了颅脑损伤的严重程度。因此血液中hs-CRP的水平可作为评价PHI 发生及病情进展程度的有效监测和控制的指标。通过本文的研究，也证实了血浆中hs-CRP值越高，则TBI越容易发展为进展性出血性脑损伤。
Halpern CH, Reilly PM等认为TBI发生凝血功能的异常最主要的原因是组织因子的释放，组织因子可激活凝血因子Ⅸ和Ⅹ，引起内源性凝血酶联和外源性凝血酶联放大反应，此过程中形成大量的纤维蛋白原、并释放炎性因子、激活血小板，此过程一旦失代偿即可引起弥漫性血管内凝血（DIC），微循环中存在大量血栓，这一过程将会消耗大量凝血因子，由此进展为纤溶系统亢进，最终造成的出血将难以纠正，导致消耗性凝血-纤溶功能障碍。Brohi[5]等进一步研究表明TBI患者未发生休克时，凝血功能以组织因子释放激活外源性凝血途径为主，Cohen M J,Brohi K等[6]认为TBI伴休克者早期蛋白C通路被激活，而随着蛋白C的消耗，血液由低凝状态逐渐进入了高凝状态，进而引起微循环血栓形成，激活炎症级联反应，最终导致DIC和多脏器功能衰竭。有研究表明高凝状态下的血液系统，其中的血管内皮细胞和肾小管、集合管分别产生组织纤溶酶原激活和尿激酶型纤溶酶原激活物，这些纤溶酶原激活物大幅度增高，在纤维蛋白的存在下，大量的蛋白C（activated protein C，aPC）被激活，大量凝血因子、血小板、血纤维蛋白溶酶抑制剂α2被消耗，这种情况下均会导致血液系统的纤溶亢进，形成血栓。其中纤维蛋白交联后，在凝血酶和纤溶酶的作用下又分解，产生D-D，从而引起D-D浓度的升高。Takahashi等研究表明：结果发现PHI患者D-D浓度＞5mg/L，PHI必然发生，并且90%以上的患者死亡，而D-D＜1mg/L，TBI则不会进展为PHI，并且预后生活质量较高。童武松研究[7]表明 发现PHI患者在伤后比非PHI患者早期血浆D-D含量明显升高（P＜0.05），血浆FIB含量明显下降（P＜0.05），说明D-D浓度越高，FIB浓度越低，纤溶亢进出血现象越严重， PHI越容易发生。童武松的研究提示PHI发生的预测因素可由颅脑损伤早期血浆PT、FIB、D-D含量的变化间接反应出来。
4.结论
本研究观察了89例创伤性颅脑损伤患者，其中PHI 25例，非PHI64例，PHI组早期血浆PT、D-D、hs-CRP明显高于非PHI组，FIB明显低于非PHI组，且P均小于0.05,因此，预测PHI的发生可通过创伤性颅脑损伤患者早期血浆PT、FIB、D-D、hs-CRP含量的变化。
【参考文献】
[1]只达石,张国斌,闫华.颅脑创伤基础与临床研究十年回顾[J].中国现代神经疾病杂志,2010,10 (1):83-91．
[2] David Kurland. Hemorrhagic Progression of a Contusion after Traumatic Brain Injury:A Review[J]. NEUROTRAUMA,2012, 29:19-31.
[3] Silva D，Pais de Lacerda A．High-sensitivity C-reactive protein as a biomarker of risk in coronary artery disease[J].2012,31:733．
论文作者:张彦娜（通讯作者）,孙志刚,周斌,董佰卓,鲍宁,刘
论文发表刊物:《心理医生》2016年14期
论文发表时间:2016/9/28
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