梁伟宏
（成都市新都区妇幼保健院 四川成都 610500）
【摘要】目的：探索剖宫产术后难治性出血抢救治疗过程中如何进行观察与护理,提高抢救成功率,降低孕产妇死亡率。方法:选取我院2012年1月至2015年1月来成功抢救的5例剖宫产术后难治性产后出血产妇进行回顾性的总结探索。结果:5例产妇中3例进行了子宫次全切除术；2例进行了子宫全切除术,并启动了孕产妇急救绿色通道,三级医院专家亲临现场参与抢救、指导治疗,产妇脱离生命危险且无并发症发生。结论:在剖宫产术后难治性产后出血抢救治疗过程中仔细的临床观察与精心的护理,能够降低孕产妇死亡率。
【关键词】剖宫产；难治性产后出血；临床观察；护理体会
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）06-0053-03
产后出血是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，发生率占分娩总数2%～3%，其中80%以上发生在产后2小时之内，产后出血易引起脑垂体缺血坏死，并发席汉氏综合征，应高度重视对产后出血的观察，及时发现并处理，以避免产后出血[1]。产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥500ml、剖宫产分娩者出血量≥1000ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血[2]。我院为妇幼保健专科医院，承担着辖区内60%以上孕产妇的孕期保健和住院分娩任务。保障母婴安全，降低孕产妇死亡率，是我们的工作目标。现将我院2012年1月至2015年1月来成功抢救的5例剖宫产术后难治性产后出血产妇进行了回顾性总结，结合自己临床观察与护理经验，对其临床观察、护理措施、抢救治疗过程中如何进行护理配合等作出归纳。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2012年1月至2015年1月3年中在我院住院分娩的产妇9957例，子宫下段剖宫产4781例；产后24小时出血量＞500ml者141例，其中子宫下段剖宫产出血量＞2500ml者共5例，在三级医院专家参与抢救及指导下，5例产妇中3例进行了子宫次全切除术；2例进行了子宫全切除术，患者术后恢复良好，无并发症的发生。
1.2 方法
选取我院2012年1月至2015年1月来成功抢救的5例剖宫产术后难治性产后出血产妇进行回顾性的总结探索。
1.3 出血量计算方法
采用称重法，待胎儿娩出后，将专用卫生护垫置于产妇臀下，直至术后24小时；及时更换卫生护垫，将有血液的卫生护垫进行称重，减去原卫生护垫的重量，再除以血液的比重进行计算（血液的比重1.05g/ml）。
2.结果
5例产妇中3例进行了子宫次全切除术，并启动院级孕产妇急救小组；2例进行了子宫全切除术，并启动了孕产妇急救绿色通道，三级医院专家亲临现场参与抢救、指导治疗，产妇脱离生命危险且无并发症发生。
3.临床观察与护理
3.1 救治方法
3.1.1处理原则 针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
3.1.2抢救原则 积极配合医生进行援救，查找出血的病因对症治疗，同时及时有效的实施止血、输液、输血以及抗体休克的护理措施，准确的评估产妇的出血量，针对急救治疗效果做好评估，并向医生汇报最新病情和书写完整的护理记录。
3.1.3执行处理产后出血的阶梯式方法[3] （1）准确按摩子宫进行止血；（2）压迫或者结扎腹主动脉止血法；（3）遵医嘱正确的使用宫缩剂并观察药物的不良反应：缩宫素24h总量应控制在60U内，并观察有无高血压、水中毒和心血管系统副反应；卡前列素氨丁三醇能引起全子宫协调强有力的收缩，总量不超过2000μg。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等；（4）堵塞官腔止血法；（5）切除子宫止血法。
3.2 护理评估
结合健康史、身心状况、相关检查对产妇进行充分评估，找出护理问题，制定合理护理计划并实施。
3.3 预防产后出血
3.3.1加强孕期保健 加强孕期保健，定期产检，及时治疗高危妊娠或早孕时及时终止妊娠；产前检查中发现有凝血功能障碍、重度贫血和RH抗体阴性的孕妇，积极动员去三级综合医院分娩，降低风险系数；对适婚育龄妇女做好避孕宣传指导，避免多次人工终止妊娠，损害子宫肌肉正常收缩机能。
3.3.2严格掌握剖宫产术的手术指征和手术时机
近几年来，剖宫产率居高不下，随之而来各种并发症也大幅度增加，特别是剖宫产术后难治性大出血病例也明显增多。因此，应明确并严格执行剖宫产的手术指征，把握好手术时机，在没有胎儿窘迫、羊水过少等启动宫缩的禁忌症的情况下，一般均应等待或促发子宫收缩开始，待子宫下段形成后再行手术为宜[4]。
3.3.3严密的组织管理，术前充分的评估
充分完善的术前准备和由经验丰富的医护人员施术是防范术后剖宫产大出血的重要环节。
严密的组织管理，术前充分的评估，对高危产妇安排有经验的医护人员施术，积极的抢救准备，术中操作仔细认真是取得抢救成功的关键。
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3.4 针对原因止血，纠正失血性休克，控制感染
产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而易发生低血容量性休克，因此剖宫产术中、术后必须严密观察，充分认识和及时正确处置大出血。对失血过多尚未有休克征象者，应积极补充血容量；对已出现休克者应积极输血、补液、抗休克治疗。护士工作尤为重要，注意保持室内安静，密切观察并详细记录产妇的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量等。如为宫缩乏力所致大出血，则遵医嘱给予宫缩剂，按摩子宫，宫腔填塞纱布等常规处理。如因胎盘胎膜因素引起出血，则需立即清除胎盘胎膜残留组织方可控制出血；如为凝血功能障碍引起出血，则应针对病因治疗，输入新鲜血或成份血；对通过以上处理仍无效的难治性出血，则应结扎子宫动脉或结扎髂内动脉止血。有条件可通过血管介入治疗(TAE)、B-lynch缝合术等止血。对上述办法仍无效，为了挽救患者生命，征得患者及家属签字同意后采取子宫次全切或子宫全切术，但应严格执行知情同意签字。
3.5 抢救过程中护理配合
3.5.1管理好静脉输液通道 术中巡回护士加强巡视避免因产妇躁动留置针滑脱，影响静脉输液。积极配合麻醉医生观察患者的生命体征，认真正确执行口头医嘱，必须复述正确无误方可执行，杜绝不良事件的发生。根据产妇情况合理调节输液速度，防止并发症发生。
3.5.2术中病情观察 巡回护士手术中严密观察产妇者的生命体征，准备好急救车及抢救物品。随时巡视观察产妇情况并评估和及时汇报医师。剖宫产时，巡回护士认真观察引流瓶内引流量，当出血量＞500ml时，立即汇报主刀医师，并给产妇吸氧、保暖（同时腹腔冲洗液用电热恒温水箱加温至37℃）。遵医嘱用静脉留置针建立2～3条输液通道，静脉采血标本备查；剖宫产出血量＞1000ml时，立即配合医师积极寻找出血原因并迅速止血，同时抽交叉合血，备红细胞、冰冻血浆、新鲜全血等抢救休克等。
3.5.3启动产科急救预案 出现剖宫产或剖宫产术后大出血，立即启动院内产科急救预案，成立抢救小组，护理组派4名理论和操作技能扎实的护士参与抢救，两名负责输液、输血、给药、核对药物；一名负责监测生命体征和对外联系；一名负责对所有的抢救措施、所用药物、生命体征进行记录，记录务必真实、准确、详细。全体抢救人员严肃镇定，避免产妇及家属恐慌。
严密观察、正确评估病情，若患者出现弥散性血管内凝血迹象，则立即启动孕产妇急救绿色通道，申请三甲医院专家救援。抢救结束后6小时内完善护理记录。
3.5.4加强基础护理 产妇因大量出血，凝血因子消耗，各种操作宜轻柔，避免损伤出血。对眼睑水肿不能闭合的产妇，用0.9%生理盐水湿润纱布覆盖，避免角膜损伤。对昏迷的产妇，使用骨隆突处垫软枕、按摩的方法预防压疮形成。
3.6 遵医嘱给予有效抗菌素，防治感染
断脐后立即遵医嘱给予抗生素静脉快速滴注，当术中出血量＞1500ml，手术时间超过3小时遵医嘱追加一剂抗生素。因剖宫产术后出血产妇抵抗力降低易导致感染，因此产妇在产褥期的护理十分重要。定时监测血常规及体温变化，注意腹部伤口情况，及时更换伤口敷料，防止伤口液化或感染。
3.7 认真做好剖宫产术及子宫切除术后日常护理工作
护理人员应密切观察产妇的生命体征及全身情况。生命体征平稳后采用去枕平卧位，按摩患者双下肢、腰背部以及肩背和四肢被动屈曲活动，每30分钟进行1次；术后2h以适当力量叩击腰背部，鼓励患者深呼吸及咳嗽；术后6h重复以上活动，并采取半卧位休息，以减低腹部切口的张力，从而减轻疼痛；术后12h鼓励患者床上自主翻身和全身活动，每30分钟一次；术后24h～48h协助患者床旁坐立、坐于轮椅等，以后逐渐恢复日常活动[5]。保持产妇会阴清洁卫生，及时拔除导尿管，鼓励产妇自行排尿，避免尿潴留。注意产妇保持充足的睡眠。加强营养供给，注意饮食宜食高热量、高蛋白、富含铁的食物，注意少量多餐，以增强其抵抗力。按爱婴医院要求指导母乳喂养。
3.8 心理护理
3.8.1抢救中的心理疏导 产后出血起病急，死亡率高，一旦发生产后出血产妇及家属会出现恐惧、害怕的心理反应。因此护理人员应主动给予产妇更多的关爱与关心，与产妇及家属进行良好的沟通、建立良好的护患关系，收集确切可靠的患者基本信息资料，对产妇的心理问题给予针对性的护理，减轻患者焦虑恐惧的心理，在抢救过程中情绪镇定、沉着果断、工作有序，遵守保护性医疗制度，不随便议论病情，说出与预后或抢救不利的语言，随时注意观察产妇的心理变化，同时不要忽略对产妇的心理疏导，增加产妇战胜疾病的信心，解除其心理压力，使其积极配合顺利渡过难关。
3.8.2术后心理支持 子宫全切术或次全切术产妇往往认为标志女性特征的脏器丧失，身体存在不完整性，普遍存在焦虑或抑郁等负面心理状态[6]。因此，护理人员应重视与患者进行良好的沟通，应用心理学理论、技能通过恰当的护理方式及亲和的、不厌其烦的态度增强其信任感，帮助患者克服焦虑、恐惧及抑郁等负面情绪，尽量消除患者的负面心理影响，使其始终维持良好的心理状态。
3.8.3作好出院指导和产后访视 出院时应指导产妇有关加强营养和适量运动的自我保健技巧；明确产后访视的时间；要求产妇产褥期禁止盆浴，禁止性生活，注意会阴部清洁卫生；落实避孕措施，术后避孕至少两年；指导产妇按要求接受产后访视和产后检查。
4.小结
近年来由于各种原因导致剖宫产率不断上升，随之而来各种并发症也大幅度增加，特别是剖宫产术后难治性大出血病例也明显增多。子宫下段剖宫产手术大出血来势凶猛，如果在短时间内发生大量出血，会使产妇血压很快下降进入休克状态。抢救中的组织管理，明确的分工是抢救成功的保障。加强手术室专科护士的培训使其有扎实的专业理论，过硬的技术操作是抢救成功的必备基础。加强术中静脉输液的管理，保障静脉输液通畅，保障医嘱的正确执行是是抢救功的重要举措。护理人员对产妇全程的观察、评估、应急处理能力对预防产后出血、保障产妇生命安全非常重要。在剖宫产术后难治性出血抢救治疗过程中仔细的临床观察与精心的护理，可减少并发症的发生，能够有效降低孕产妇死亡率。
【参考文献】
[1] 郑修霞，妇产科护理学（第五版）[M]，北京：人民卫生出版社，2014.5：207-213.
[2] 刘兴会，杨慧霞，等.产后出血预防与处理指南(2014) [J]，中华妇产科杂志，2014年9月第49卷第9期.
[3] 张莉，66例剖宫产术后大出血的救治与护理体会[J]，世界最新医学信息文摘，2013年第13卷第19期.
[4] 李爱斌，夏良斌，妇产科小手术与检查技术，北京：北京科技出版社，2010.01：44-46.
[5] 张余，渐进式护理干预对老年患者子宫全切除术后康复疗效的影响[J].中国实用护理杂志，2014年7月第31卷第21期：1595-1598.
[6] 李丽明，曹燕娟等.快速康复护理在腹式全子宫切除围术期中应用效果评价[J].护理研究，2012，26（8）：2248-2249.
论文作者:梁伟宏
论文发表刊物:《心理医生》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：产妇论文; 产后论文; 术后论文; 子宫论文; 患者论文; 医嘱论文; 难治论文; 《心理医生》2015年6期供稿论文;