期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆单媛１ 王平２ 黄鹏１ 通讯作者１．民航总医院干部科 北京 １００１２３;２．北京安贞医院心内科 北京 １００１２３ 作者简介:单媛(１９８１—),女,医学硕士,住院医师,主要从事冠心病方向的研究通讯作者:黄鹏(１９６９—),男,主任医师,博士研究生, 副教授,主要从事冠心病方面的研究【中图分类号】R４７３．７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２３８－０２
冠状动脉分叉病变指位于血管分叉部位、狭窄程度≧ ５０％的病变,约占冠状动脉介入治疗术中所有病变的１５％－２０％.分叉病变是PCI操作最具挑战性的病变之一,因而出现了专为分叉病变设计的支架系统,即分叉专用支架系统,方便在需要时置入边支支架,从而使复杂的分叉病变治疗简单化. 不同的分叉专用支架系统由于设计理念不同,其构型的差别很大.一般说来,按照其结构特点可分为三类:①边支开口支架系统;②分叉病变的嵴支架系统;③分叉病变的边支支架系统.现就分叉病变的支架系统作一综述. 一 边支开口支架系统(一) Multi－linkFrontier及XienceSBA 边支开口支架系统Multi－linkFrontier边支开口支架系统由一个带侧孔的支架,２个球囊和２个通过导丝的中心腔组成,主支为快速交换型导丝腔,边支为整体交换型(OTW)导丝腔,充气后２个球囊可同时扩张.比较Frontier支架系统、DES和BMS治疗分叉病变的情况,Frontier支架操作成功率为１００％,但经过６个月的随访发现,在主支和分支血管的晚期管径丢失以及主要不良心血管事件发生率上,Frontier支架无优势[１].因此开发出新一代的Frontier支架系统,被命名为Pathfinder,也称为XienceSBA 边支开口支架系统[２].该型支架使用依维莫司药物涂层.目前这种新型支架尚无大规模临床研究.已有个案报告, 在急性非ST段抬高型心肌梗死患者,使用XienceSBA 支架治疗左主干末端病变,并取得满意的结果[３].有研究者使用光学相关断层显像(OCT)评价XienceSBA 边支开口支架对边支开口的保护效果,证实边支开口处支架贴壁理想,在分叉嵴部未见游离的支架小梁[４].(二) SLK－View及Petal边支开口支架系统SLK－View边支开口支架系统中间有边支缝隙便于进入边支,输送系统为双OTW 设计.由于该支架系统为BMS,再狭窄率及靶病变血运重建率均较高,已停止出产该装置,改进后推出Petal支架系统.Petal边支开口支架系统为双快速交换球囊输送系统.近年Petal支架系统又改进成为使用铂铬合金和紫杉醇药物涂层的新型DES,即TAXUSPetal 支架系统.这种新型支架首次临床研究入选２８名患者,TAXUSPetal支架的置入成功率为８９．３％(２５/２８),１名患者出现非Q 波心肌梗死(３．７％).随访１ 年后,靶血管血运重建率为１１．１％,靶病变血运重建率为７．４％[５]. 除了使用Petal边支开口支架系统外,近些年还出现了较为独特的改良型“花瓣式”Petal支架技术.有研究入选３３名分叉病变患者,使用“花瓣式”Petal 支架技术,其成功率为１００％,随访９ 个月,仅有２ 名患者出现再狭窄(７．７％)[６].而对“花瓣式”Petal支架技术进一步改良后,用于治疗Medina
１,１,１ 型分叉病变,研究显示,３０名入选患者中,左主干分叉病变占６．７％,支架置入成功率１００％,９个月随访后,没有出现死亡、心肌梗死和支架内血栓,只有１名患者因分支血管开口再狭窄而需要再次血运重建[７].(三) InvatecTwin－Rail支架系统InvatecTwin－Rail支架系统为管状支架系统,支架为闭环设计,几何形状多样,可通过６F的指引导管.DESIRE 研究评价了InvatecTwin－Rail支架系统,置入成功率仅为７５％,输送导丝时有很高的交叉缠绕发生率,７个月随访后靶血管血运重建率为１４．３％[８].(四) MinvasysNileCroco及NilePAXDES支架系统MinvasysNileCroco支架是一种双球囊输送系统,有两个并列合在一起的独立的导管,需分别操控和扩张压力监测.当支架送入主支后,边支球囊支架外部分送入边支,最后进行对吻扩张释放支架.一项单中心临床研究显示,连续入选１５１名分叉病变患者,其中左主干分叉病变占２．６％(４/１５１),置入MinＧvasysNileCroco支架系统,置入成功率为９５．４％,住院期间发生一例主要不良心血管事件,随访６个月后,主要不良心血管事件率为１４％,缺血相关的靶病变血运重建率为７．２％ [９].在MinvasysNileCroco支架系统基础上,又推出新型紫杉醇MinvasysNilePAXDES支架.其基本结构与Croco支架系统相似, 但特殊之处在于该新型支架使用微滴喷雾结晶工艺,在支架管腔表面形成紫杉醇药物涂层,厚度仅为５μm,__________剂量为２．５μg/mm２,药物释放剂量在前８个小时达总量的３３％~５２％,７天后释放剂量达总量的５５％~７５％,在４５天后该支架将紫杉醇完全释放,仅留下金属支架结构,类似BMS支架.有研究连续入选１０１ 例分叉病变患者,支架置入成功率为９８％,分支置入支架比例为２６％,住院期间仅发生一例非Q 波心肌梗死,３０天随访无主要不良心血管事件[１０].(五) Stentys支架系统Stentys支架系统属于自膨胀型镍钛合金支架.该型支架的特点是支架金属梁间的相互连接易于脱离,方便需要时置入边支支架.该型自膨胀支架能使支架的贴合更符合冠状动脉的自然解剖结构,但不清楚是否会容易发生支架金属梁断裂.Stentys支架进行了一项前瞻性多中心临床研究,入选６３名分叉病变患者,置入６０个Stentys支架(BMS３３个,DES２７个),总体成功率９５．２％.随访６个月,主要不良心血管事件发生率为DES３．７％,BMS２７．３％;靶病变血运重建率为DES３．７％,BMS２４．２％[１１].目前有一项已入选５８例左主干病变患者的Stentys支架注册研究正在进行.(六) BiOSS支架系统BiOSS支架系统由不锈钢３１６L构成支架金属结构,并使用西罗莫司(如BiOSSLim 支架)或紫杉醇(如BiOSSExpert支架)作为支架表面的药物涂层.首次临床研究入选６０例分叉病变患者,包括４５例非左主干分叉病变和１５例左主干分叉病变患者,置入支架成功率１００％,需要补放边支支架的为７例(１４％),随访３０天,未发现主要不良心血管事件和靶病变血运重建,仅有４例围术期心肌梗死[１２].较长期的随访(１２个月)发现,有２例患者死亡(３．２％), 没有心肌梗死和卒中事件发生;靶病变血运重建率为１１．１％,靶血管血运重建率为１４．３％[１３].
而使用IVUS比较BiOSS支架和DES支架(必要时T 支架),分别对冠状动脉分叉病变管腔的不同影响,发现两者没有显著区别,但BiOSS支架对分叉部位边支入口的管腔和斑块再分布的影响相对更小[１４].进一步对左主干远段分叉病变进行BiOSS支架研究,共入选５４例患者,平均SYNTAX评分２１．５２±６．５０,支架置入成功率１００％,边支支架置入率２５．９％; 随访１２个月,总体靶病变血运重建率９．３％,没有死亡、支架内血栓和急性心肌梗死事件发生[１５].该项研究结果表明BiOSS支架应用于左主干远段分叉病变是安全的. 二 分叉嵴支架系统分叉病变嵴支架的本质是一个主支血管支架,紧邻在分叉之上释放.该类支架的特殊之处在于支架释放后可有效的覆盖部分边支血管开口上缘,同时有利于导引导丝和边支支架置入,也可避免出现两个支架腔和支架嵴.早期的分叉嵴支架BardXT由三个支架组合构成,且球囊体积较大,操作不便, 存在支架连接处覆盖不全的隐患,目前已很少应用.近些年来,Axxess－Plus 分叉嵴支架系统引起了人们的关注.(一) Axxess－Plus分叉嵴支架系统Axxess－Plus分叉嵴支架是第一个药物分叉专用支架,为自膨式锥形镍钛合金支架,涂层药物通常为雷帕霉素的衍生物Biolimus－A９.Axxess－Plus支架系统上有４个不透X线的标记(近段１个,远段３个),用于协助支架定位及再次置入主支支架的定位.当支架置于分叉嵴水平,通过撤出外鞘而释放支架.不过由于该型支架需要精确定位,并且容易造成分叉病变的边支开口覆盖不完全,因此大多数病例还要在支架的远段再置入另外的支架.
三 分叉边支支架系统分叉边支支架系统置入时一般先在边支置入支架,然后再在主支置入支架,以便达到对分叉病变的完全覆盖.边支支架系统的一个明显优点,就是输送系统体积较小,柔顺性较高,置入定位简单且临床适应范围较广.目前主要有Sideguard边支支架系统和Tryton边支支架系统.(一) CappellaSideguard边支支架系统CappellaSideguard边支支架系统是一种自膨胀式喇叭状的镍钛合金支架,预装在一特制的球囊释放鞘系统,喇叭状设计优化了支架的支撑性和药物释放.Sideguard支架释放时使用球囊撕开保护鞘,支架即自膨胀并固定在预定位置.而Sideguard支架释放后喇叭口即张开在边支开口,这种设计使支架适应开口的结构,也使边支开口得到保护,而且导丝重入边支仅需穿一层支架,对吻扩张容易成功,然后再在主支内常规置入另一支架.Sideguard支架主要为BMS,目前正研制新型可降解多聚物涂层DES,支架结构混合开环和闭环设计,中远段为开环,作为内在的锚定系统,以防止释放后移位.有研究将Sideguard边支支架＋主支支架与其他常用的分叉病变支架策略比较,结果显示Sideguard支架对边支的保护作用不次于常用的技术策略[１６].但也有研究发现,边支置入Sideguard支架管腔面积获益低于主支支架管腔面积获益[１７]. 有研究发现Sideguard支架长期随访显示边支开口能持续保持通畅性(支架管腔面积由基线３．８±１．２mm２增加至４．６±１．２mm２,P ＜ ０．００１),认为与支架为自膨胀式,长期保持支架扩张压力有关[１８].(二) Tryton边支支架系统Tryton边支支架是一需要使用球囊扩张的钴铬合金支架,专为置入边支血管病变而设计的,该类支架有三个区域:远段的边支区(专门覆盖边支血管的病变)、中央的过渡区(定位于边支血管的开口处)和主支区(用于覆盖主支近段的病变)[１９].一项大规模Tryton支架临床研究,共入选９０５例患者(包括９２９个分叉病变),观察６个月和１年的靶血管失败(即心源性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建)的发生率.结果显示,靶血管失败在６个月和１年随访的发生率分别为６．５％和８．５％,其中左主干分叉病变(HR６．４６)和主支血管直径＜３．０mm(HR２．６２)是靶血管失败的独立预测因素,而支架内血栓的发生率为０．５％[２０]. 对于左主干分叉病变的Tryton支架研究(TRYTON LM 多中心注册研究),９个欧洲心脏中心入选５２例患者(SYNTAX 评分２０±８),Medina１,１,１ 型为３３例(６３％),１,０,１型７例(１３％),１,１,０型３例(６％),０,１,１型８例(４％)和０,０,１型１例(２％).分别于边支置入Tryton支架,主支置入依维莫司DES支架.结果显示,即刻血管直径获益,左主干为１．５２±０．８６mm,边支为０．９２±０．４７mm;围术期心肌梗死３例.随访６个月,靶病变血运重建率１２％、心肌梗死率１０％和心源性死亡２％,主要不良心血管事件发生率２２％, 没有出现支架内血栓[２１]. 随着PCI技术的不断进展,相信分叉专用支架会有更大规模的对照试验和更多的DES研究来提供更充分的临床证据. 参考文献[１] RadkePW,JainD,ConradA,etal．EvaluationofthededicatedFrontierandbaremetalstents．ClinResCardiol,２００８,９７:２６０－２６５． ２] RizikDG,SamuelsB,HattenTR,etal．InitialhumanexperiencewiththeXIENCEside－branchaccessdevice．JInvasiveCardiol,２０１２,２４:[ ２９８－３０３． ３] DubaniewiczW,TargońskiR,CiewierzD．XienceSBAbifurcationstentfortreating distalleft 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论文作者:单媛１ 王平２ 黄鹏１
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
标签：支架论文; 系统论文; 血管论文; 率为论文; 心肌梗死论文; 患者论文; 主干论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;