（甘肃省中医院，甘肃兰州 730050）
摘要：胸部外伤中最常见的病症是肋骨骨折。其破坏了胸廓完整性和运动的稳定性，影响患者的呼吸循环等多系统功能障碍，严重者可威胁患者生命安全。常规的肋骨骨折治疗治疗费时费力，风险大，极易出现并发症，病程恢复时间长，愈后差，均造成一定的不良后果。近年来，对重症胸部外伤造成的严重的肋骨骨折采用切开复位内固定术及胸腔探查等外科手术的治疗取得了长足发展，本文拟探讨肋骨骨折的病理生理及患者保守治疗和切开复位内固定术对治疗肋骨骨折的治疗效果及优缺点。
关键词：肋骨骨折，病理生理，治疗
作者简介：张进良（1984-），男，汉族，外四科住院医师，主要从事心胸外科临床工作。
胸部创伤占所有创伤的8%-12%，而肋骨骨折在胸部创伤中占85%[1]。单根肋骨骨折一般无明显胸内脏器损伤，患者临床症状较轻，对患者影响较小，预后较好。2根或2根以上的肋骨骨折称为多发性肋骨骨折，对于此类肋骨骨折，病理变化较复杂，骨折端错位可刺破肋间血管、胸膜、以及肺组织，如果不能及时的进行纠正和治疗患者的呼吸运动或者措施不当，可导致血胸、气胸、肺不张和呼吸困难、呼吸衰竭等并发症，严重者有生命危险。
1 肋骨骨折的病理生理
肋骨骨折发生大范围多根多处肋骨骨折造成胸壁的软化异常可造成连枷胸，使局部胸壁失去支撑而软化，形成浮动胸壁和反常呼吸，肋骨骨折造成的胸壁疼痛导致低通气倾向和呼吸道廓清能力下降后出现的呼吸道不畅，而致氧气不足及二氧化碳堆积，甚至出现呼吸肌乏力、严重的循环衰竭及呼吸衰竭，甚至可引起循环和呼吸功能的衰竭[2]。重度复杂的肋骨骨折，由于患者外伤病情较重且变化很快，再加上合并的年龄、并发症等危险因素，直接影响生命体征，若缺乏及时有效的干预，往往预后很差。孙玉鹗等[3] 认为，反常呼吸运动在刚刚受伤的时候一般不会发生，由于患者的疼痛持续时间的延长，将会使肌肉因疲劳而松弛，随之加大了呼吸运动的幅度，受伤后因疼痛而不敢用力去咳嗽咳痰，使呼吸道的分泌物不能排出，形成了反常呼吸运动，如不能及时的改善和逆转患者病情变化，将严重危及患者的生命。因此，临床医师应当提高对肋骨骨折，尤其是重度和复杂肋骨骨折的积极治疗的重视程度，提高治疗和处理危重肋骨骨折患者的技术能力。
2骨骨折的治疗方法探讨
直至目前，对于肋骨骨折的治疗仍以保守治疗为主，包括鼓励患者咳痰，适度活动，胸廓外缠绕多头胸带防止发生肋骨错位和胸壁异常活动，药物止痛法及经胸膜外肋间神经阻滞镇痛术等。保守疗法主要对单根肋骨骨折和症状较轻心肺呼吸功能影响较小的患者，或者难以承受手术打击的患者。长期断端活动导致骨折长期不愈合。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆除此之外，骨折断端缺乏强有力的固定使尖锐骨折断端处移位伤及胸廓组织甚至胸腔内脏器，肺脏、肋间动静脉和神经是最容易受损伤的，一旦上述器官及组织损伤，可出现胸腔内积血积气，肺部损伤使大量痰血液淤积阻塞支气管导致肺不张，还可能出现胸壁持续而剧烈的疼痛影响呼吸运动等。有研究表明，即使通过各种有效外固定使患者骨折端对位良好，患者也不能早期活动[4]。从而使患者卧床时间延长长，肺功能恢复不佳，远期预后也不够理想。
虽然大部分的肋骨骨折经过保守治疗均可以达到临床治愈，但当发生多发性肋骨骨折或合并严重肺组织损伤时，会导致胸壁不稳定以及发生严重的呼吸、循环功能障碍，这时选择手术治疗往往效果较好。手术内固定最大的优点是伴有的胸内合并症我们在术中可以一起给予早期彻底处理。通过研究我们认为手术内固定可使骨折的断端达到解剖复位从新恢复了胸廓的完整性，使骨折更好的愈合，消除反常呼吸引起的呼吸紊乱，患者也能早期下床活动，有利于肺功能的恢复，同时也能加快胸腔内合并伤的恢复，减少肺部及胸腔并发症，固定骨折端后避免骨折断端的移位损伤，减轻对肋间神经的刺激从而使胸壁疼痛缓解较快，患者咳嗽排痰顺利，患者配合度好，使肺功能恢复时间变短，患者预后较好，缩短住院时间等优点。多发性肋骨骨折的手术适应症主要有：①胸壁软化，浮动幅度大；②顽固性胸痛伴进行性呼吸困难者；③开胸手术附加肋骨内固定，有进行性出血需开胸探查者；④骨折端移位特别明显，随呼吸的运动有可能刺伤肋间神经或血管；⑤多段、粉碎性肋骨骨折，胸壁不稳定且畸形明显形成反常连枷胸呼吸；⑥机械通气保守治疗短期内不能脱机对其有依赖的。有文献报道[4]：即使单根单处的肋骨骨折，只要有明显的移位，为了避免对胸腔再次的刺伤和肋骨错位明显产生的畸形愈合，也考虑手术治疗。我们经过自身的临床经验和患者病理生理变化的进程认为手术治疗一般应在受伤后 3 天内为最佳，如果在受伤后两周后在进行手术治疗，由于骨痂已形成，效果会大大降低，错过手术机会将使患者提高并发症的发生率，也可能会对患者病情稳定后形成二次创伤打击。
尽管手术治疗肋骨骨折具有明显的优势，进行临床规范化推广依然困难重重。主要原因除了临床证据级别低、临床医师的观念偏差、手术指征的把握、病患家庭经济条件的限制之外，患者手术认可性低及其造成的术后并发症的发生率高是不可忽视的重要因素。而当前常用的肋骨内固定器械普遍存在着与肋骨解剖生理结构不契合、操作困难等缺陷，容易导致患者术后疼痛及胸部不适感，甚至需再次手术拆除固定装置，给患者造成一定的心理排斥。因此，对肋骨的多项重要解剖学数据进行系统、全面的分析，并依此研制一系列符合中国人人体生物解剖特性、组织相容性好、安全、高效、无毒和手术操作简单的胸肋骨固定装置，提高患者的认可度是当前临床极需解决的问题。
参考文献
[1] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008：2018.
[2] 周谦君, 彭寿行, 张雄等. 创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J]. 上海医学, 2005,28(10): 883-884.
[3] 孙玉鹗. 胸外科手术学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004, 508-519.
[4] plates for internal fixation of flail chest injuries[J]. Ann Thorac Surg, 1998, 65(5):1471-1474.
论文作者:张进良
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/21
标签：肋骨论文; 患者论文; 呼吸论文; 手术论文; 胸腔论文; 并发症论文; 病理论文; 《中国医学人文》2017年第5期论文;