湖南省常德市第一人民医院急诊科
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６１４． １【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
［关键词］ 洗胃；置管；护理
口服、 误服毒物以及食物中毒是急诊科常见的急症［1］，洗胃是临床上最有效、 最能清除有害毒物、最大限度减少毒物吸收而达到治疗目的的方法之一，而洗胃操作技术运用得当与否将影响着中毒患者的抢救成功率。近年来国内外学者对洗胃技术进行了大量的研究，对洗胃过程中的环节有了新的认识，提出了新的观点，笔者从洗胃时间的选择、洗胃的禁忌证、洗胃的体位、胃管的选择、置管的途径方法、 置管的深度、洗胃液的选择、洗胃方法、置管的并发症等方面来综述洗胃置管的护理研究进展。
1洗胃时间的选择
对确诊的患者，洗胃时间越早越好[2]。由于毒物能促使幽门痉挛而致胃排空障碍，即使已经超过12h或更长时间，也应彻底洗胃。阿斯古丽·马木提[3]通过抢救46例有机磷中毒患者总结指出，口服有机磷中毒者，胃肠道排空能力降低，使胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，同时由于胃黏膜皱襞多，且吸收的毒物可经过胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。因此，必须尽早、彻底、反复洗胃。
2 洗胃的禁忌证
①正在抽搐、大量呕血者； ②强腐蚀性毒物中毒； ③肝硬化伴食管胃底静脉曲张，近期内有上消化道出血及穿孔病史，上消化道溃疡、胃癌等不宜洗胃［4］。
3 洗胃体位
洗胃的前半期使患者头低左侧卧位。头低位可使胃底处于低位，胃的蠕动较弱，加之幽门保护性痉挛收缩，使毒物储存于胃底部，有利于胃管在胃底部抽吸。左侧卧位洗胃是依靠重力作用，使反复灌入胃内的洗胃液多流向胃大弯侧的胃体、胃底区，从而稀释清除局部胃壁内毒物；而胃小弯侧胃体、幽门窦部因位置高，存留洗胃液时间短暂，胃小弯侧仍有毒物残留[5]。洗胃的后半期改为仰卧位，头低脚高位和短时间的右侧卧位。李会萍[6]的研究指出，通过变动体位，将胃内各部分充分洗涤后，再将洗胃液汇入胃大弯引流出。同时调节胃管深浅度，不断变换胃管角度，增加了每次进出洗胃的液体量，再配合变动体位，使洗胃液与胃内壁的各部位充分洗涤，胃内容物充分稀释后再回到左侧卧位，引流出洗胃液。采用变动体位洗胃可有效避免以往洗胃不彻底的弊端，使胃内有毒物质清除更完全，更彻底。
4置管的途径
经过观察发现经口插胃管优于经鼻插胃管，经口置管可选择的胃管比经鼻插的胃管粗、操作方便、成功率高、可缩短洗胃时间。谢莹等[7]认为经口插管近乎进食的感觉可减轻对咽喉部的刺激，患者易于接受。
5置管方法
5．1操作者位置
置管方法即患者取左侧卧位，操作者可采取头立位插入胃管，既可有利于操作者自身防护又缩短了插管时间，提高了一次性插管成功率[8]，且不易被患者呕吐物溅到，利于自身防护。
5．2置管方法
插管时清醒患者取左侧卧位，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，可以有效防止误吸发生。但临床中可根据患者具体情况采用不同的置管方法。
对置管困难或插入失败者所采取的措施：谢莹等[7]采用喉镜直视下经口插管具有方法简单实用、创伤小、并发症少；保证呼吸道通畅的同时不影响洗胃处理；便于喉头水肿的局部处理。食管下端痉挛时，可用50mg利多卡因加生理盐水至10ml 经胃管缓慢推入，以解除痉挛。陈玉琼[9]用2% 丁卡因喷咽喉部以解除喉头痉挛，便于胃管插入。王美娟等[10]研究指出更好的方法是让患者服利多卡因胶浆，不仅可减少胃管对鼻咽部的刺激，还可起到润滑的作用。岳瑞[11]改用一种新型的短效静脉麻醉药丙泊酚进行静脉注射，此药起效快、半衰期短、无蓄积作用、停药后苏醒迅速，使用安全，使患者处于睡眠状态，做到无痛插管洗胃。
6 置管的深度
通常胃管置入的深度为发际到剑突的距离，约为45～55cm。从解剖角度看，插入的长度只能到达贲门部，胃管侧孔不能完全进入胃内，导致洗胃不彻底，延长洗胃的时间，增加毒物的吸收。高菊[12]认为，临床胃管插入深度为发际一脐部的距离。此长度可使洗胃管头端到达胃底或胃窦部。将胃管插入62．27±5．26cm，无论患者取何种体位，均可使洗胃液流出快而通畅，且洗胃后发生腹痛、胃出血的几率降低[13]。李厚红[14]采用“前额正中发际一剑突与脐中点”的改良测量方法进行插管，长度55～70cm。陈才进[13]提出，在传统的插入长度基础上再延长插入10～15cm，胃管插入的总长度为55～70cm。此长度从解剖学来看，胃管的顶端可达到胃窦部，胃管的侧孔全部在胃内，可以保证胃内的有效灌注压力，使胃壁各部位能够充分冲洗，缩短了洗胃时间，达到彻底洗胃的效果。
7 洗胃液温度
洗胃液的温度应与人体温度相近，一般在30℃～38℃。洗胃液过凉会导致肠胃蠕动加剧，促使毒物进入肠腔，不利于清除；过热则促进毒物在胃内吸收。特别是对幼儿和老人进行大剂量洗胃时，应使用温水，以防止低体温[15]。徐茂琼[16]的研究证明，改良后采用较低温(28℃～30℃)的洗胃液可使胃黏膜血管收缩，减少毒物在体内的吸收，但应注意保暖。
8 洗胃液的选择
应根据毒物种类而定，毒物不明时一般用温开水和生理盐水，待毒物性质明确后采用对抗剂洗胃。但常规的温开水洗胃易导致低钠血症[17]，李厚红等[18]研究认为，选用30～35℃的0．45％生理盐水洗胃，其洗胃效果较好。其温度接近体温，同时低渗的生理盐水经胃肠道吸收入血后，相对低下的晶体渗透压可以产生好的利尿作用，促进毒物的排泄，不易发生溶血反应。王娜等[17]应用改良洗胃液即9 L温水中加人食盐90g、10％氯化钾1000ml进行洗胃，能有效防止低钠低钾血症的发生及平均动脉压的下降，为提高抢救成功率奠定良好基础。有报道指出：将常规性洗胃液改用生理盐水加去甲肾上腺素配成0．001% 去甲肾上腺素溶液洗胃，以阻止或减少洗胃时毒物的继续吸收，同时也避免了胃黏膜出血[19-21]。
在传统治疗方案的基础上加活性炭胃肠灌洗，可以加速阿托品化的表现，减少阿托品用量，从而减少了使用阿托品过量而导致的不良反应，治疗效果也明显高于传统治疗方案［22］；而相较于活性炭胃肠灌洗，使用思密达加大黄，不仅能提高胃肠黏膜的屏障功能，同时又具有导泄作用，还能对抗阿托品引起的顽固性腹胀、排便困难等胃肠功能不全的表现。由此认为，思密达加大黄的辅助治疗效果要优于使用活性炭的效。
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9 洗胃的方法
9.1渐增加洗胃液量法 王翠凤[23]提倡，应先从小量逐渐加大，开始每次注入洗胃液150～200ml，反复冲洗20～30次，然后改为每次200～300ml，反复冲洗20～30次，最后改为每次400～500ml至洗出液澄清无味为止。这样可能避免洗胃早期阶段胃内容物浓度较高时胃内容物排入肠道，也能将胃黏膜皱襞内残留毒物洗净。适度地增加洗胃液量，每次500～1000ml，最多不超过1500ml，并保持进出洗胃液量平衡。也有人提出，首次注入量l00ml左右，以后每次注入量300ml左右。
9．2留置胃管间断洗胃 有研究发现，口服有机磷农药中毒者在彻底洗胃数小时胃内仍有大量农药成分。因此，对于有机磷农药中毒者应采用留置胃管间断洗胃法，即留置胃管行持续胃肠减压，每小时观察胃肠减压液体量及气味，如有农药气味则 2-4h 重复洗胃1 次，每次洗胃总量 1000-3000ml，直到减压器内的液体无农药气味为止[24]。有研究发现，使用全自动洗胃机洗胃，间歇脱机抽液洗胃法能减少洗胃液量，缩短洗胃时间，减轻对胃黏膜的损伤，有效防范洗胃术中毒物排入肠道及呕吐的发生，确保洗胃患者的安全。丁素云[25]研究指出，保留胃管，并在胃管注入大黄，效果满意。也有临床实践证明，在第一次彻底洗胃的基础上，留置胃管持续胃肠引流及每4～6小时1000～2000ml生理盐水洗胃，对提高治愈率、减少IMS有益。而且反复洗胃并未明显增加胃黏膜损伤的概率[26]。曹国辉和王新平[27]研究表明，单独一次洗胃，远远不能彻底清除胃肠道内的毒物，留置胃管反复多次洗胃及负压吸引可保证胃皱襞残留毒物、肠内反流入胃的毒物及胃肠再分泌的毒物得到持续、最大限度的清除，从而提高抢救成功率。惠文静[28]研究证实，持续胃内负压吸引，避免了一次性大量清水洗胃所引起的稀释性低钠、低钾血症等并发症，反复生理盐水冲洗和负压吸引，保证了胃内尚未吸收的毒物得到最大程度的清除，同时阻断了毒物经肝肠循环重新吸收。袁铁英[29]研究显示，采用留置胃管反复间断洗胃，可弥补洗胃盲区而导致的残留毒物继续吸收的缺陷，也为残留在十二指肠的毒物反流入胃后，及时排出体外提供了有效途径。
10.洗胃的并发症
置管洗胃可引起食管及胃黏膜损伤、胃穿孔、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、窒息及反射性心脏骤停等。洗胃前给予心电监护，监测病人的生命体征，同时开放静脉通道遵医嘱予以特效解毒剂，并保持呼吸道的通畅，及时清除口鼻部分泌物，防止窒息或吸入性肺炎。插管时动作要尽量轻柔，发生鼻咽喉痉挛时应遵医嘱用局麻药，以解除痉挛，避免强行插入损伤黏膜。洗胃过程中，应注意观察患者的神志、面色、呼吸、生命体征及心电图的变化，注意有无腹痛腹胀，以及洗出液体的性质、颜色、气味及量，出入量是否平衡。如洗出血性液体、剧烈腹痛和猝死等，立即停止洗胃，报告医生，对症处理。
11 小 结
洗胃是临床口服中毒患者最常采取的急救措施，及时正确的洗胃和药物治疗是挽救患者生命的关键，掌握科学的洗胃技术，选择合适的插管方法和洗胃方法，适当延长胃管插入长度等，可发挥最佳的洗胃效果，从而提高抢救成功率。
［ 参 考 文 献 ］
［1］ 方咏梅，王霞，张桂蓝，等. 洗胃胃管插入长度研究［J］. 中华护理杂志， 2001， 36（7）：546
［2］周秀华．急危重症护理学[M]．北京：人民卫生出版社．2007：1 52
［3］阿斯古丽·马木提．重症有机磷农药中毒洗胃的最佳时间［J］．植物研究，2010：49
［4］周秀华. 急救护理学[M]. 北京 : 人民卫生出版社 ,2003:147.
［5］马香蕊，梁欣．延长胃管及变换体位对洗胃的影响［J］．河北医药，201 0，32(2 4)：3585～3586
［6］李会萍．急性有机磷中毒行全方位彻底洗胃的效果观察［J］．中国误诊学杂志，2007，7(23)：5492～5493
［7］谢莹，朴向梅. 影 响 洗 胃 效 果 的 因 素 及 护 理［J］ . 吉 林 医 学，2005， 26（1）：84
［8］岳仙红，马燕，宋志明，等. 经 口 胃 管 洗 胃 操 作 者 位 置 的 探 讨［ J］ . 中国实用护理杂志，2007，23（6）：54-55
［9］陈玉琼.2% 的盐酸丁卡因溶液咽喉局部麻醉在洗胃中的应用［J］. 四川医学，2005， 26（2）：244
［10］王美娟，马燕丽，王淑英，等. 喉镜直视下为昏迷病人插胃管的体会［J］. 临床急诊杂志，2005，6（4）：43
［11］岳瑞改．两种洗胃方法对食物中毒病人洗胃不良反应的对比研究［J］．护士进修杂志，2009，24(20)：1869～1870
［12］高菊．小儿急诊洗胃的护理研究进展［J］．中国实用护理杂志，2010，8(4)：911
［13］何莉．插管洗胃技术的研究进展［J］．铜陵职业技术学院学报，2009，(2)：4 3～44
［14］李厚红．改良洗胃法在有机磷农药中毒患者中的实施与护理［J］．实用临床医药杂志(护理版)，2009，5(11)：24～25
［15］赵利云．全自动洗胃机洗胃术的临床研究进展［J］．山西医学杂志，2009，38(2)：120～122
［16］徐茂琼．改良洗胃法在抢救有机磷农药中毒的应用［J］．护理实践与研究，2007，4(5)：27～28
［17］王娜．岳红霞．口服药物中毒洗胃患者洗胃液的改良与疗效观察［J］．中国中医急症，2009，18(2)：318～319。
［18］李厚红，顾正英．改良洗胃法在有机磷农药中毒患者中的实施与护理［J］．实用临床医药杂志，2009，5(22)：24～25．
［19］史爱珍，严翎. 去甲肾上腺素液洗胃抢救重症有机磷中毒的护理［J］. 中华护理杂志，2002，37（2）：118-119
［20］ 曹艳萍.口服有机磷中毒洗胃灌注去甲肾上腺素效果观察［J］.中国误诊学杂志， 2002，2（7）：1051-1052
［21］汪根深. 去甲肾上腺素洗胃液救治有机磷农药中毒的临床观察［J］.中国危重病急救医学，2002，12（7）：444
［22］ 周丰美, 冯志娟, 鲍琴华, 等. 活性炭胃肠灌洗抢救重症有机磷农药口服中毒患者的临床研究［J］. 实用护理杂志 ,2000,16(9):5-6.
［23］王翠风口服有机磷中毒置管洗胃研究进展［J］．中国煤炭工业医学杂志，2008，11(8)：1297～1298
［24］张培英，申民强. 不同方法洗胃抢救有机磷农药中毒效果分析［J］. 实用护理杂志， 2002， 18 （3）：10-11
［25］丁素云．有机磷农药中毒病人洗胃技术的研究进展［J］．现代护理，2008，14(2)：184～185
［26］阿斯古丽·马木提．重症有机磷农药中毒洗胃的最佳时间［J］．植物研究，2010：49
［27］曹国辉，王新平．两种洗胃方法对急性重度有机磷农药中毒疗效的影响［J］．医学研究与教育，2010，27(1)：30～31
［28］惠文静．留置胃管反复洗胃持续胃内负压吸引在抢救口服有机磷农药中毒中的作用［J］．吉林医学，2011，32(5)：974
［29］袁铁英．急性重症有机磷中毒留置胃管间断洗胃的临床观察［J］．吉林医学，2010，31(35)：6532～65 33
论文作者:李海霞
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
标签：毒物论文; 患者论文; 农药论文; 有机磷论文; 胃肠论文; 方法论文; 生理盐水论文; 《医药界》2015年10月第10期论文;