（常州市第一人民医院心胸外科 江苏常州 213000）
【摘要】为探讨电视纵膈镜下食管癌手术术后吻合口瘘的护理。本研究回顾分析我科2010年3月～2015年12月经电视纵膈镜下食管癌根治术术后吻合口瘘的护理，探讨护理措施。术后加强生命体征管理，保证引流管引流充分，增强患者营养支持，注重患者心理护理是促进患者术后康复的有利因素。
【关键词】纵膈镜；食管癌；吻合口瘘；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）12-0192-02
1990年德国Buess等[1]首先完成在影视监视下经纵膈镜作食管肿瘤切除术，开创了食管肿瘤微损伤外科切除术的新方法。作为一种安全有效的手术方式电视纵膈镜已越来越多的应用与食管手术。而吻合口瘘作为食管癌手术术后严重并发症之一，病情凶险、病程时间长、护理难度大。我科2010年3月～2015年12月经电视纵膈镜下行食管癌根治术385例，术后发生吻合口瘘32例，其中颈部吻合口瘘23例，食管胃吻合口瘘9例，现将护理措施汇报如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
2010年3月～2015年12月经电视纵膈镜下食管癌根治术的患者385例，患者均符合电视纵膈镜手术指征，胃镜、上消化道钡透、及胸部CT证实为食管癌早期患者，无明显外侵，纵膈内未见明显肿大淋巴结。其中男253例，女132例，年龄48-85岁，中位年龄68岁。术后发生颈部吻合口瘘23例，食管胃吻合口瘘9例，符合报道发生率5%～10%[2]。由于颈部距离远而供血更差，发生率比食管胃吻合口瘘高。患者胃管留置时间23～65天，鼻肠管留置时间最长84天，胸腹腔引流管2～5根，留置时间20～58天。本组所有患者最终均康复出院。
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1.2 手术方法
病人平卧位，肩背部垫高，头颈部后仰，采用胸锁乳突肌前缘斜切口，按常规分离颈部食管。纵膈镜沿食管纵行肌肉向下分离，上腹部正中切口，采用纵膈镜上下会师的方法游离食管。主动脉发出的食管营养支采用肽夹夹闭剪断，食管完全游离后，切断关闭贲门部，从颈部拔出食管，胃常规分离后沿食管床拉送到颈部，行食管-胃底吻合，放置皮片引流，留置胃管和十二指肠营养管（鼻肠管），纵膈镜平均操作时间84.5min[3]。胃管、鼻肠管均为硅胶材质有显影线。
2.护理
2.1 生命体征的观察
吻合口瘘的患者需密切观察生命体征。发热期间Q4h监测体温，温度超过39.0度者可行物理降温：温水擦拭、冰袋冷敷、运用退热贴等，及时更换潮湿衣物及被褥，寒颤患者及时添加被褥。若体温高居不下遵医嘱使用降温药，监测血常规，必要时检查血培养。发生吻合口瘘早期应使用心电监护，吸氧，待病情稳定后逐渐撤除。观察患者的血氧饱和度及血压，及时发现因吻合口瘘引起的呼吸困难及休克症状，并做好记录。
2.2 引流管的护理
引流管在吻合口瘘患者中承担重要角色，其护理也是重中之重。本科采用红蓝标识区分各种引流管。红色标识表示引出管，蓝色标识表示引入管。
2.2.1胃管 持续胃肠减压，保持胃管引流通畅，并妥善固定胃管，防止滑脱。胃管用3M弹力绷带固定于鼻部。将绷带剪成长裤型，裤子上端贴于鼻梁，两条裤腿分别螺旋形固定胃管和鼻肠管。卷边或潮湿等及时更换鼻贴，因依赖绷带粘贴，容易滑脱，需格外注意。胃肠减压使用别针和皮筋固定在床头，管道从别针中间穿过，可有效防止管道曲折。胃肠减压每日观察记录24小时总量、颜色、性状、气味，每周更换两次胃肠减压球。在胃管与胃肠减压连接处贴好红色标识，注明胃管置入深度和放置时间，胃肠减压球上用黑色记号笔注明更换时间，发现异常及时汇报医生。
2.2.2胸腔引流管 保证引流通畅，妥善固定。胸腔引流管通常用缝线缝于皮肤，注意起床、翻身、活动，防止滑脱。保证引流通畅，需将床头摇高30度以上，且引流管至引流瓶至少保持60cm以上距离，保证有效引流。每日观察记录24小时总量、颜色、性状、气味。因胸腔引流是一个闭合引流，更换倾倒引流时注意无菌操作，密闭液必须没过引流管，防止逆行感染和气胸。每周更换引流瓶两次，瓶身注明更换时间。胸腔引流管和胸瓶连接处仍用红色标识表明名称、置入深度。定期挤压引流管，防止引流液堵塞管腔致引流不畅，必要时遵医嘱低负压引流。
2.2.3腹腔引流管 因腹腔引流管是软橡胶材质引流管，容易扭曲致引流不畅，需经常观察引流管，并妥善固定。引流管上无刻度，可量外露尺寸，在红色标识上注明外露刻度。每日观察记录总量、颜色、性状、气味，发现异常及时汇报。
2.3 伤口护理
颈部吻合口瘘虽发生率低于食管胃吻合口瘘，但因其血供差等原因更易发生。采用颈部伤口引流，观察引流液的颜色、性状、气味、量等情况，并每日观察颈部伤口的红、肿、热、痛等症状，一旦渗液渗出污染敷料积极换药（严格无菌操作）保持伤口敷料干燥无渗液，必要时每日两次红外线灯照伤口，促进伤口愈合。
2.4 肠内营养的护理
发生吻合口瘘的患者长期不能进食，营养支持必须保证。鼻肠管是从鼻尖置入一直插到十二指肠，保证患者营养摄入的根本。本科采用蓝色标识，标明置入时间和深度，用3M弹力绷带与胃管一起固定鼻部。因鼻肠管是肠内营养支持的唯一通道，保证其管道的固定、通畅也是护理的重点。本科采用Q4h温水冲洗管腔，注入药物必须充分碾碎、溶解，发现堵管现象及时冲洗、挤压管道，必要时使用5%碳酸氢钠注射液软化管腔后冲洗。
2.5 心理护理
吻合口瘘病程长、病情凶险，患者对病情的预知不乐观、疼痛、高热、管道多、住院天数长、经济负担重等原因，往往配合程度较差。护士要有足够的耐心和爱心护理此类患者，尽量满足患者合理需求，同时将治愈病例告知患者及家属，增强康复信心，更好的配合治疗及护理。
3.小结
吻合口瘘是食管癌手术术后最严重的并发症之一：病程长，病情险。术后加强生命体征管理，保证引流管引流充分，增强患者营养支持，注重患者心理护理是保证患者康复的关键。
【参考文献】
[1] Buess G,Becker HD.Minimally invasive surgery in tumors of the esophagus.Langenbecks.Arch Chir Supplli Verh Ges Forsh Chir,1990,1355-1360.
[2]顾凯时.胸心外科手术学[M].上海科学技术出版社,2003: 75-79,946-966.
[3]王中林,张蕾, 陆一民等.电视纵膈镜在早期食管癌手术中的应用体会[J].江苏医药,2006,32(12):1155.
论文作者:谢幼静,唐敬之,卞姝,夏明珠
论文发表刊物:《心理医生》2016年12期
论文发表时间:2016/9/14
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