（黑龙江省集贤县人民医院妇产科 黑龙江集贤 155900）
【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断方法和治疗措施。方法：回顾性分析2014年3月—2016年9月收治的38例剖宫产瘢痕妊娠患者的临床资料及临床诊疗经过。结果：38例患者经血β-HCG测定、经阴道超声检查确诊。其中12例患者行保守治疗，26例患者接受手术治疗，所有患者均痊愈。结论：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，容易误诊。对有剖宫产手术史的患者应结合妇科检查及辅助检查以早期诊断，强调根据患者情况予以个体化治疗，可获得较好疗效。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；早期诊断；治疗措施
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）09-0132-02
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，属于异位妊娠的一种，它是剖宫产远期并发症之一。近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发生率也逐渐提高[1]。CSP临床表现各异，早期易漏诊，在人工流产时易发生不可控制的大出血，在中孕时则可能发生子宫自发破裂，严重者可能使患者丧失生育能力甚至生命。本研究总结了我院2014年3月—2016年9月诊治的38例CSP病例，探讨了剖宫产瘢痕妊娠的发病机制、早期诊断方法以及恰当的治疗方法。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年3月—2016年9月收治的剖宫产术后瘢痕妊娠患者38例为研究对象。患者年龄21～41岁，平均年龄（31.4±9.7）岁；孕次1～4次，平均（2.3±0.8）次；停经时间40～112d，平均（65.3±11.2）d。
1.2 实验室检查
人血绒毛膜促性腺激素(HCG)值均升高，最低值1140mIU/ml，最高值20000mIU/ml。
1.3 CSP的超声诊断标准[2]
有剖宫产手术史，结合妊娠后临床表现，主要依靠阴道超声检查。B超诊断CSP的基本标准为：（1）宫腔内和宫颈管内没有胎囊种植；（2）胎囊（包块）位于子宫前壁峡部，膀胱与孕囊（包块）之间的肌壁变薄；（3）纵切面可发现孕囊（包块）周围的子宫肌壁不连续；（4）孕囊（包块）周围有高速低阻的血流。临床上常将CSP分为外生型和内生型，内生型是绒毛种植在子宫瘢痕部位，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长；外生型是孕囊种植在有缺陷剖宫产瘢痕部位，向肌层侵入，甚至朝膀胱及腹腔内生长。
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1.4 方法
1.4.1药物治疗患者 采用米非司酮（厂家：北京紫竹药业有限公司；批准文号：国药准字H20010633），150mg；米索前列醇（厂家：浙江仙琚制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20084598），200μg，口服，2次/d，连续用药3d；甲氨蝶呤（厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字H20090206），50mg，肌肉注射，2次/d，总量控制在50～300mg。
1.4.2手术治疗患者 用药治疗结束1周后，复查，结合病情给予清宫术。患者取头低脚高位，经常规消毒后，给予全麻，在脐缘处做横切口1cm，置入气腹针，建立四孔气腹，钝性切开病灶，取出内容物，缝合切口，关闭气腹，术后配合药物治疗。
1.5 观察指标及疗效判定标准
对两组患者的HCG恢复时间和包块吸收时间进行及时的记录，并对患者治疗疗效进行评价。显效：孕囊排出，HCG水平恢复正常；有效：HCG持续下降，并下降到100IU/L；无效：HCG无变化。总有效率=显效率+有效率。
2.结果
38例患者经血β-HCG测定、经阴道超声检查确诊。其中12例患者行保守治疗，26例患者接受手术治疗，所有患者均痊愈。
3.讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于一种异位妊娠，在临床较为少见，患者病情往往较为严重的。一般情况下，有多次人工流产史或剖宫产史的育龄妇女是该病的高发人群，人工流产后或停经后反复阴道出血是其主要临床表现，严重的情况下还会引发大出血，大部分患者没有腹痛的临床症状。但是，由于患者具有不同的临床表现，且这些临床表现没有特异性，加上临床及患者没有充分认识该疾病，通常情况下会对其进行误诊，进而给予患者清宫术、人流等治疗，严重的情况下还会反复盲目刮宫，最终引发子宫破裂或大出血而将子宫切除。因此，剖宫产术后瘢痕妊娠的有效诊断和治疗具有极为重要的临床意义。
超声检查阴道不规则出血的患者发现其具有较大的子宫，宫腔上1/2空虚，没有妊娠胚囊出现在宫颈管，子宫下段有妊娠胚囊。如果患者有剖宫产史，那么则应该高度怀疑患者可能为瘢痕妊娠，进而对盲目的宫腔操作进行有效地避免，将阴道大出血的发生几率降低到最低限度。阴道超声或彩色超声检查能够帮助临床看到胚囊附着于子宫狭部前壁原手术瘢痕处，或有回声区，且该回声区不规则，其团块内或周边局部具有丰富的血流，一些患者的胚胎变形或在瘢痕组织内种植，胚囊和膀胱之间具有极薄的子宫肌层。临床较易早期诊断典型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，从而将有效的前提条件提供给成功保守治疗。由于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠会引发子宫破裂及大出血，对患者的生命造成严重威胁，因此过去绝大部分患者需要接受子宫切除术治疗，以对生命进行有效挽救[3]。
目前对剖宫产瘫痕部位妊娠的治疗尚无规范统一的治疗方案，但共识为早期明确诊断、及时终止妊娠，治疗方案可以选择药物保守治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗等。手术治疗包括刮宫术、手术切除病灶(包括经腹、腹腔镜及宫腔镜、经阴道)和全子宫切除术等。保守治疗CSP的常用药物有甲氨蝶吟、米非司酮、5-氟尿嚓陡(5-FU)、天花粉等。目前首选MTX，适用于孕周8＜周、阴道流血量少、无腹痛、生命体征平稳并且影像学检查提示无子宫破裂征象的CSP患者，保守治疗前应常规行肝肾功能及血常规检查。用药途径主要包括局部囊内注射、全身用药、局部与全身联合用药三种方案。本研究38例患者中12例采用了药物治疗，26例采用了手术治疗，均全部治愈。
综上所述，剖宫产后子宫瘢痕处妊娠患者在药物治疗基础上进行手术治疗，能够有效提高患者的治疗效果，保证患者的生命安全，降低病变的发生率，有效减少患者子宫的损害程度，患者能够更快恢复健康，临床中应进行广泛的推广和使用。
【参考文献】
[1]方光光，刘瑾，丁慧娟，等.剖宫产瘢痕妊娠65例临床诊疗分析[J].中国现代医学杂志，2014，21(24)：98-101.
[2]魏莉从，张凤格，米鑫.剖宫产瘢痕妊娠56例临床诊治分析[J].中国计划生育学杂志，2016，24(11)：780-781.
[3]马蕊.剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊断和治疗分析[J].临床医学研究与实践，2017，2(2)：109-110.
论文作者:赵亮
论文发表刊物:《心理医生》2017年9期
论文发表时间:2017/5/24
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