江苏大学附属武进医院普外科 江苏 常州 213002
【摘要】目的：通过护理干预观察对留置胃管患者非计划性拔管的影响。方法：通过头脑风暴分析非计划性拔管原因，探讨解决对策并实施。结果：通过护理干预后非计划性拔管率由2014年的7.43%降至2015年的2.85%。两时间段非计划性拔管率相比，有明显下降（P<0.05）。结论：通过强化护理干预，减少了留置胃管非计划性拔管，减少医疗风险，减轻患者痛苦，从而提高了护理质量。
【关键词】留置胃管患者；非计划性拔管；普外科护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-277-01
非计划性拔管是指插管意外脱落或者未经医护人员同意自行将插管拔除，也包括医护人员操作不当引起所致拔管[1]。胃管是普外科常见导管之一，留置胃管常用于胃肠减压和胃肠营养支持。非计划拔管后，不但会影响患者病情，而且增加患者再次插管的痛苦。经临床研究表明，胃管意外脱落占临床非计划性拔管发生率首位[2]。我科2014年1月至2015年12月，对35例留置胃管非计划拔管的患者通过原因分析，并采取有效的护理对策进行防范，收到良好效果，现介绍如下：
1资料和方法
1.1一般资料：35例留置胃管患者，男性30名，女性5名，年龄20-86岁，平均54.6岁，留置胃管天数2~10天，其中肠梗阻20名，胰腺炎5名，胰腺癌术后2名，胃癌术后5名，脾切除术后3名。其中2014年1~12月留置胃管患者350例，发生非计划性拔管26次（7.43%）。2015年1~12月留置胃管316例，发生非计划性拔管9次（2.85%）。两时间段非计划性拔管率相比，有明显下降（P<0.05）。
1.2调查方法：利用头脑风暴方法，从护士、患者、其他三个方面进行讨论调查，护士主要是宣教方面、巡视方面、观察能力、个人技术方面进行讨论，患者主要是文化程度、对疾病认知、依从性、心理方面进行讨论，其他主要是从时间段进行讨论。
2拔管原因分析结果 通过讨论留置胃管患者非计划性拔管的主要原因有以下几个方面：
2.1患者留置胃管的不舒适感：大部分患者对于留置胃管存在恐 惧心理，抵触情绪比较大，不愿意插管，因此在置管过程中，因患者不配合或者插管的刺激，导致患者置管后咽喉部的不舒适，加上活动后牵拉，还会导致患者恶心、呕吐甚至呛咳。置管时间长对咽喉部的疼痛刺激增加，加上禁食禁水后口腔的干燥更加重了患者的不适感，对于不能忍受的患者通畅会自行拔管。
2.2预见性不足：普外科患者以手术治疗为主，一部分患者因病情需要入ICU监护或者麻醉复苏后再转入病房，临床发现此类患者转入病房后仍存在ICU综合征或者是麻醉残余效，特别是老年患者多见。这对于临床观察能力不足的低年资护士来说，没有风险预见意识，患者可因烦躁或者出现幻觉后将管道拔出。
2.3宣教不到位：由于外科护士工作节奏快、任务繁重，或者是自身年资低、经验不足，在患者留置胃管期间宣教不到位导致患者对管道重要性认知不足，加上个别患者年龄大、接受慢，患者理解能力差，同时也缺乏对管道的自我保护意识，常因感到不适自行拔除，或者在翻身、活动、下床、打喷嚏时候将管道带出。
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2.4患者自身依从性差：有部分患者以自我为中心，凡事都依照自身想法或者自我感觉而行，还有部分患者本身有多次插胃管史，比如反复发作的胰腺炎或者肠梗阻患者，对自己疾病经验丰富，常自以为病情好转，自作主张将管道拔除，不肯听从医护人员的意见。
2.5固定不到位：现在我院使用BD公司的3M透气胶带，粘性好、透气好，但是因为鼻腔分泌物多，鼻翼两侧油脂分泌多，因此胶布常常因受潮变得粘性降低，护士也忽视了每天对鼻部胶布的更换，导致管道脱落，而低年资年轻护士在固定时候方法不正确，也是导致管道脱落原因之一。
2.6夜间无意识拔管：经统计发现，我科50例胃管非计划性拔管者中，有38例是夜间拔管，拔管时间均在下半夜。其中调查发现有10位患者是在夜间睡眠状态时发生的，醒后对拔管情况不知，因夜间患者迷走神经兴奋，心率呼吸减慢，肺泡通气不足，导致SP02比清醒时降低，容易出现头痛、烦躁、幻觉等情形，加上患者家属精力不够，从而发生无意识拔管可能[3]。
3护理对策
3.1对予患者留置胃管产生的不舒适感，首先护士在置胃管之前充分向患者做好解释工作，告知患者置管的目的、意义、重要性，配合插管要领等，同时选用患者合适的型号、材质的胃管，充分润滑胃管，做好患者的心理护理，让患者能够积极配合插管，避免因插管困难导致对患者咽喉部刺激增加，指导患者留置胃管期间尽量少讲话，口腔干燥者可以使用雾化吸入或者温开水漱口来缓解，每班巡视胃管固定程度，避免因牵拉滑动导致患者引起恶心感。
3.2对予刚从ICU转出或者全身麻醉复苏初醒期的患者，护士应该有风险意识，警惕ICU综合征和麻醉残余效应，对予有拔管倾向的患者，尽早使用防范措施，使用约束带首先应先发放使用约束带告知书给家属，使其充分了解约束带的使用意义和重要性，以使取得配合，并采用使用正确的约束方式，每班严格进行交接班，观察约束部位皮肤的色泽、温度和完整度。同时评估引起患者烦躁的原因，给予正确的对症措施。而对于意识清醒的患者同样要警惕夜间出现麻醉药物残留反应，警惕患者出现幻觉、神志淡漠等情况，力求早发现、早处理，以便及时阻止拔管发生。
3.3护士在置胃管前、后都需要做好宣教工作，置管前充分让患者意识到置胃管的重要性、意义，置管后告知患者可能存在的一些不舒适感及如何采取相应措施，反复告知患者管道自我保护的一些注意事项，比如上厕所、下床、翻身时如何对管道进行保护等等，对于在连班或者中夜班上留置胃管的患者，常因为护理人员力量的薄弱，导致对患者的宣教不到位，我们就将宣教分期进行，每班次重复宣教，床位护士及时评估患者的掌握程度，对于年龄大、文化程度低的患者更是反复多次进行宣教，同时和床位医生沟通共同参与管道宣教，形成医护患者共同参与管理的护理方式。
3.4对于依从性差的患者，首先要让患者充分意识到管道的重要性，提早拔管造成的严重后果，多次插管的危害性，我们一般提前告知患者正常拔管的指征，让患者正确面对留置管道的必要性，同时护理人员多给予患者关心，增加患者抗病信心，增加护患信任度，平时还与患者陪护多进行沟通，教会陪护在细节上给予患者帮助，充分发挥陪护的作用，而在护理人员力量薄弱班次，更是对其加强巡视。
3.5我科对胃管采用“人字型”或者是“一字型”方法固定：○1采用内送法固定胃管，避免鼻胃管对鼻腔部的压迫，减少患者鼻部的不舒适感○2每天评估管道是否固定良好，及时更换潮湿的胶布，对于鼻部油脂分泌多的患者，可以使用酒精擦拭以保持鼻翼两侧皮肤的干燥性，这样增加胶布的黏性，对于鼻腔分泌物多的患者及时进行清除，注意保暖，避免感冒。科内对低年资护士示范正确固定方法并进行随时考核。
3.6对于夜间无意识拔管的患者，夜班护士要有“慎独”精神，临床研究发现23：00至次日02：00是病人拔管的高发时段。[4]因此我们在这个高发时段就增加巡视次数，及时发现及时阻止。必要时也可使用约束带。
4讨论
针对科内发生的非计划性拔管，我科护士采用头脑风暴法，围绕护士、患者及其他方面等因素进行讨论，通过原因分析并提出切实有效的护理方法，从而降低了胃管的非计划性拔管的发生率，同时也规避了医疗风险，减少了患者的痛苦，对提升护理质量，促进患者康复有积极作用，也保障患者的安全，预防了不良事件的发生，这也更加加强了护士增加了对患者病情观察的能力，与患者沟通的能力，同时更加强了护士对患者的责任心。
参考文献：
[1]朱胜春.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，44（3）：256-258.
[2]高颖.老年病人的心理特点及沟通技巧[J].健康必读杂志，2013（4）：491-492.
[3]郭彩霞.留置胃管患者非计划性拔管的原因分析及对策[J]，海南医学，2013，24（4）：609-611.
[4]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9（6）：34-36.
论文作者:周燕萍,姜姣,卞娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/29
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