摘 要 目的: 探讨两组静脉麻醉药用于监测下麻醉处理（MAC）技术在甲状腺良性结节消融术的效果。方法: 选择ASAⅠ~Ⅲ级拟行甲状腺良性结节射频消融术的患者100例，随机分为芬太尼-丙泊酚（F-P）组, 咪唑安定-地佐辛(M-D)组，每组各50例。比较两组病人在VAS、OAA/S评分，呼吸、循环系统的变化和药物不良反应发生率以及患者、手术医师的满意率。结果: 两组患者在镇静镇痛方面无明显差异（P>0.05）;术中F-P组低血压、呼吸抑制、躁动、注药部位疼痛发生率较M-D组明显增加,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论: 两组麻醉用药均可满足甲状腺良性结节消融术，M-D组不良反应少，患者舒适度和手术医生满意度更高。
关键词 甲状腺良性结节消融术; 麻醉; MAC
监测下的麻醉处理(Monitored anesthesia care,MAC)[1],是指有麻醉医生参与局麻病人的监测和(或)对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静镇痛药物,以解除患者不同程度的紧张焦虑、疼痛或其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性,尤其在浅表或短小的手术中最具优势。近年来,随着微创技术的进步以及良好的临床效果[11],甲状腺良性结节消融术被越来越多的患者所接受[12]。我院近年来开展的MAC技术下应用不同静脉麻醉药行甲状腺良性结节消融术,旨在研究其对患者术中呼吸、循环的影响及患者、手术医师的满意率,为临床应用提供参考。
1资料与方法
1.1 选择对象 选自2014年9月~2016年10月在我院行甲状腺良性结节消融术患者100例,ASAⅠ~Ⅲ, 随机分为咪唑安定-地佐辛(M-D)组,芬太尼-丙泊酚（F-P）组,每组各50例,均为同一手术医师完成。剔除标准：①年龄≥75周岁;②结节>6cm;③>3个结节;④BMI≥25。其中男 45例、女 55例, 体重 62.8±13.7 kg,单个良性结节20 例、2~3个良性结节30例。
1.2 麻醉方法 M-D组单次静注咪唑安定0.05mg/ kg、地佐辛0.02~0.05mg/kg, 以咪唑安定0.5ug/kg/min、地佐辛0.3ug/kg/min 维持麻醉;P-F组单次静注芬太尼0.8ug/kg, 丙泊酚1~2mg/ kg, 以芬太尼 0.02ug/kg/min、丙泊酚每分钟 0.1mg/kg/min 维持麻醉;手术前瘤体及包膜周围注射0.5~1%的利多卡因 10~15ml，术中患者疼痛评分＞5分,则静注芬太尼0.5ug/kg (P-F组)、地佐辛0.03mg/kg(M-D)。
1.3 评价方法 标准图形(数字)指示实验(Digit symbol substitution test,DSST )评定基本认知功能,根据同一观察者测定患者清醒/镇静状态分级(Observer,s assessment of alertness/sedat ion,OAA/S),1级为完全清醒,5级为入睡或意识消失。采用视觉疼痛评分(Visual analog scale,VAS)分别记录病人疼痛程度VAS：0分表示无痛，<3分表示镇痛优，3~5分表示镇痛良，>5分表示镇痛差，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。病人入室, Philips-MP5监护仪常规测量RR、BP、ECG 、SPO2 ,建立上肢静脉通路,面罩吸氧5L/min。持续记录术中各项生命体征,病人入睡时间（T1），手术时间(T2)，术后病人入PACU（麻醉复苏室），记录生命体征，手术结束至清醒时间 (T3) ,VAS、DSST 评分，自主行走时间(T4)、离院时间(T 5),不良反应如低血压、呼吸抑制(定义：SPO2≤90%或下降超过基础值10%)、静脉注射疼痛、情绪波动、头晕、头昏、恶心或呕吐等。离院时, 病人与麻醉、手术医生一起评定满意度。所有患者术后嘱饭后口服英太青（双氯芬酸钠）50mg，每日2次。
1.4统计分析 采用spss 20软件进行分析,用 ±s表示计量资料,用X2检验计数资料,用t检验比较组间,以P＜0.05为统计学上有意义。
2结 果
2.1 两组患者在ASA分级、年龄、性别构成、BMI、结节数目、局麻药用量等一般情况方面无显著差异(P>0.05)。见表1
*与P-F组比较P<0.05
讨 论
近年来微创外科(minimally invasive sargery)技术的发展和完善减少了手术创伤及对生理的干扰，缩短了手术、住院时间,有利于患者术后快速恢复[2],使得许多原来必须住院的外科大手术也可在日间手术室进行。以甲状腺良性结节消融术为例,既要减轻疼痛,保证病人的安全,又要满足病人术后快速苏醒的需要,并尽量减少不良反应的发生率。采用MAC技术下手术的方法,维持Ⅳ级的镇静水平,可改善病人术中的配合程度,提高手术质量,减少手术时间[3]。静脉复合泵注麻醉药便于计算药物剂量,控制麻醉深度,术后病人苏醒迅速。MAC技术中常用药物为丙泊酚、阿片类药物、镇静催眠药。丙泊酚虽具有良好的镇静快速时间消除率及一定的抗恶心、呕吐作用,但其和芬太尼合用具有协同麻醉效应,呼吸抑制发生率明显升高[4]。地佐辛(dezocine)是一种尚待进一步认识的独特的镇痛药物[5]。传统认为地佐辛是k受体激动剂,对u受体具有激动和拮抗双重作用[6]。然而最新研究表明,地佐辛是一个部分u受体激动剂、k受体拮抗剂，可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收[7-8]。因其独特的药理特性，可以很好的应用于临床医疗操作,有效镇痛,尤其是日间短小快速的手术[9]。
本研究中也发现;术中F-P组低血压、呼吸抑制、躁动、注药部位疼痛发生率较M-D组明显增加(P<0.05)。提示我们在异丙酚与芬太尼两药合用时需密切观察呼吸循环变化。咪唑安定则具有良好的抗焦虑作用和顺行性遗忘作用,可增强局麻药的中毒阈值,两者复合应用可取长补短[10]。本组结果显示两组麻醉方法均可满足甲状腺良性结节消融术的镇痛镇静基本要求,两组术中因疼痛追加麻醉药物次数亦无显著性差异,但手术医生满意度评分中, M-D组显著高于F-P组(P < 0.05),究其原因可能是因为F-P组患者因疼痛刺激等易出现躁动，影响手术操作,还可能与患者出现呼吸抑制，需暂停手术操作,麻醉医生给予面罩加压给氧有关。
综合考虑,本研究认为甲状腺良性结节消融术使用M-D组的效果较好,患者舒适度,手术医生满意度更高。 随着MAC 技术的不断更新和发展,使其在甲状腺良性结节消融术、微创外科的临床应用将更加广范。
参考文献
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论文作者:刘美跃,王召红,张清,章建全*
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月上第11期
论文发表时间:2017/8/23
标签：甲状腺论文; 手术论文; 患者论文; 芬太尼论文; 病人论文; 咪唑论文; 两组论文; 《医师在线》2017年6月上第11期论文;