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纵观整个2007年，如果说有一件事能够自始至终汇聚国人的关注，非医改莫属。
在世界范围内，如何建立一个完备的医疗保障制度，从来都是难题。对医疗保障模式的选择，几乎不存在“最好”，只有“次优”。正在从计划经济体制向市场经济体制转轨的中国，历史欠账、路径依赖、利益扭曲、对医疗服务与日俱增的需求并存，建立新制度的步履格外沉重。
中国医疗卫生体制的全面改革始于1997年。至2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。此次医改的主要措施包括：扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家；等等。
方向无疑是正确的。然而，由于既有利益格局难以打破，改革并未能按设计的路径运行。时至今日，医疗行业依旧管制严格，竞争不足；卫生部门依旧政事不分，监管缺位；医疗机构依旧利用垄断地位谋取经济利益，“看病贵”、“看病难”有增无减。
十年医改，在2006年几乎又重回原点，其间承载了全社会太多的怨怼与期望。在此背景下，2006年9月，由发改委、卫生部牵头，十余个部委组成医改协调小组，全面启动新一轮医改。从2007年春节开始，协调小组陆续委托九家中外机构进行医改方案设计；至11月底，新医改方案形成，并向国务院呈报。
据《财经》记者了解，经过数轮讨论修改，新医改方案已形成一些宝贵的共识，包括：明确了医疗卫生事业的公益性质，强调强化政府的责任和投入，从而降低卫生总费用中个人付费比例；放宽医疗领域准入，鼓励社会参与，引入市场竞争机制，并对医院进行增量改革；建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系——这也是即将出台的医改方案的原则和总体方向。
时至岁末年初，新医改方案正日益临近面世的时刻。我们在满怀期待的同时，仍知前路艰难。
因为，中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺，重要约束是政府投入相对不足。撇开种种部门和集团的利益博弈，中国的医改最终是在政府财政能力的约束下进行的。而随着社会的进步、经济的增长、科技的发达，所有社会成员对医疗服务的需求与日俱增。基于此，医改必须直面一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配、政府如何利用有限的财政来满足无限的保障需求。
也许终极问题是：我们应该获得多少医疗服务？也许医疗保障的核心问题是如何理性地对待医疗。因此，医改的焦点应该是，如何减少整个医疗保障体制整体无效率的情况，如何以更低的代价获得更好的保障。
在这个问题上，没有理想的答案，只有现实的选择。
就在年底，从广东珠海传来试水“全民医疗保障”的消息。珠海体制性包袱轻、人口总量小、经济发展相对均衡，因此敢为天下先，尝试打造城乡一体化的医保体系。相形之下，几年前财政能力较为薄弱的苏北宿迁市，选择了管办分离、政府退出医疗服务领域，以“卖医院”的方式进行医改。两相对比，更觉意味深长。
长期以来，尤其在2007年，《财经》对医疗卫生体制改革持续关注，跟踪报道了新一轮医改的每一步进展；年末又派记者赴珠海调研、赴宿迁回访。基于关注中国改革的一贯立场，我们现在把这些报道汇集在一起，构成了《财经》2007年的“年度特别话题”。
这也是《财经》自2004年以来第四个“年度话题”。前三次话题分别是“矿难探源”、“药价之谜”和“社保抉择”。去年此时，我们在“社保抉择”的前言中写道：“《财经》年终刊的年度话题在变化，不变的是对民生的关怀。”——过去如此，今亦然。
——编者
珠海试水
“好消息！珠海市民心工程‘小病治疗免费’试点工作启动了！本社区户籍居民可足不出户，免费坐享家庭保健医生团队服务！”
12月5日，在珠海市岭南社区卫生服务站，出现了久违的热闹一幕：服务站工作人员扛着大旗、捧着传单，在社区四下奔走，宣传珠海市刚刚启动的医改新政。作为珠海城区四家试点服务站之一，岭南站尤显积极。
在新的全国医改总体方案出炉前夜，扩大基本医疗保险制度覆盖面的趋势已成共识。12月5日，广东省珠海市委市政府宣布启动“全民医疗保障”方案，提出“小病治疗免费、中病进入保险、大病统筹救助”，成为全国首个“让城乡居民人人享有基本医疗卫生服务”的倡行者。
就各地建设医疗保障制度实践而言，此番珠海动作之大、覆盖面之广、财政补贴之高，均令其他城市难以匹敌，也使得珠海吸引了全国的目光。
由一座滨海小县城发展起来的珠海，是一座新兴移民城市。上世纪90年代中后期，随着医疗卫生体制改革全面启动，对医疗保险制度、医疗机构、药品流通体制领域的革故鼎新开始推进。
十年历程之后，至2007年，珠海医改迈出了一大步。10月中旬，至少六易其稿的珠海医改“1+3”文件终于定稿，并于12月5日正式面世。
这是一套系统的改革方案，其中，由珠海市委、市政府下发的《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》为纲要性文件，统领另三个配套性文件，即由珠海市卫生局起草的《珠海市推行“小病治疗免费”实施方案》、由市劳动和社会保障局起草的《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，以及由市民政局起草的《珠海市实施城乡医疗救助暂行办法》。四个文件相互补充，明确了“全民医保”的方向，以及“小病免费治疗、中病进入保险、大病统筹救助”的操作方案。
为支持“1+3”方案，珠海市预备每年财政拨款2.03亿元，构筑“小病”、“中病”、“大病”三个层次的医疗保障网，力图达到“小病有其医、住院有保险、大病有救助”，逐步迈向基本医疗均等化的目标。
细看珠海“1+3”文件内容，“小病治疗免费”，是对珠海市籍居民在规定病种和规定医疗服务项目范围内实行免费，并非“治疗日常小病不花钱”；“中病进入保险”，是针对目前珠海市医保政策未及覆盖到的25万人制定的一份医保方案，保障这群人所有住院及指定的25种门诊病例（均为疑难慢性病及重病，即包含了通常意义上的“大病”），其诊治费用均可获得不同比例的报销。
至于“大病统筹救助”，则针对一些无力支付医疗费用的特定对象，实施政府救助。其中所指“大病”，其实与病种无涉，仅指患者的经济能力无力负担。这被称为此次医改的“兜底工程”。它突破户籍的界限，在全国率先将参加了本市医疗保险的外来务工人员，纳入政府财政医疗救助范围。凡符合条件、在享受了医保待遇后仍无力承担个人重大疾病医疗费用者，可提出救助申请，从而得到医疗救助。
“这份‘1+3’文件就是珠海十年医保史上关键的第四步，这一步迈出去，基本实现了我们的全民医保目标。”珠海市劳动和社会保障局局长闫昊波告诉《财经》记者。
为什么是珠海
与每一项民生政策一样，珠海医改新政触动了珠海社会最敏感的神经，在人们内心深处唤起了种种欢欣、困惑、怀疑的情感。
家住珠海市拱北岭南社区的陈秀英老人听闻医改新政，难得绽开笑容，开始核算一年可以省下多少医疗费。
74岁的陈秀英早年是珠海市平沙农场职工，退休后长期卧病在床。家中因脑膜炎后遗症导致智障的儿子已54岁，母子俩艰难度日。陈秀英患有脑血栓、高血压等慢性病，好在尚有微薄的退休金，并享受城镇职工医保待遇，日常看病可获60%-80%的报销。但她的儿子无业，没有医疗保险。去年，儿子不小心摔断了腿，无力医治，幸获一位街道干部相助，辗转申请到部分补助金，才得以医治。
陈秀英所在的岭南社区卫生服务站，出于同情，自成立以来，即对陈秀英及其家人免收诊金、上门巡诊费用，仅收取零差价药费。如今，卫生服务站主任李春瑛告诉陈秀英老人：“以前给你免掉的诊金和服务费，以后政府替你们埋单，你们不用觉得亏欠我们了。”
此外，根据珠海市政府新推出的城乡居民医保办法，陈秀英的儿子属于特困人群，一年只需花25元，甚至不花钱就可以参加医保。“以后你儿子如果住院或得重病、慢性病，可以和你一样有报销。”李春瑛说。
在珠海，类似陈秀英儿子这样享受不到任何医保的城乡居民，约有25万人。如今，这个群体也将被纳入城乡居民基本医保的覆盖范围，从而最终拼合出一幅接近完整的“全民医保”图。
但是，在这幅美丽的图画的背后，是珠海财政的大力投入。
珠海经济近年来增长迅猛。经济总量在广东省虽不算高，但人均GDP达52317元，位列广东省季军。近年财政收入每年以10亿元为单位增长，2006年财政收入增25%，今年增长料突破26%，从去年的60亿元，增长到75亿元左右。加之人口总量小，全市145万常住人口，户籍人口仅93万，历史包袱轻。这些因素使得珠海试水“全民医保”成为可能。
一位曾参与讨论过珠海医保方案的公共卫生专家告诉《财经》记者，过去五年中，珠海对卫生的投入平均每年不超过2亿元，占年度财政支出总额不超过4%，而2008年，珠海财政拟在过去平均投入的基础上，再增加2.03亿元。也就是说，明年在卫生领域的投入将是以往的2倍，“可以用翻天覆地来形容”。
财政约束之下
据《财经》记者了解，从珠海市委书记邓维龙今年1月提出“全民医保”改革目标，到今年10月方案定稿，决策层在财政投入方面曾有过多番考量。其中对“小病免费”方案的争论最为激烈。
卫生局的最初方案曾提出，要由财政报销50%的“小病”药费。在毫无先例可参考的情况下，这是一个惊人的提议。毫无意外地，方案在决策层面被迅速否定了。“我坚决不同意，邓维龙书记也不同意。”珠海市分管科教文卫工作的副市长邓群芳告诉《财经》记者。
“药费在世界上任何一个国家都不可能全免的。”邓群芳解释，药品可以方便地进入流通环节，“有些人免费拿了药可以不吃，攒起来卖。不仅扰乱市场价格，也会引发医生和患者的诚信危机。”
一位参与制定方案者告诉《财经》记者，更关键的争议在于，如果免部分药费，财政到底要花多少钱？珠海能不能承受得起？在全国都不敢动的情况下，有没有必要走得这么急？
“没有人能回答这些问题。”这位人士说，“这是个无底洞，可能更有钱的城市也承受不了。”
其后，有专家还曾建议，按人年均门诊费用200元的标准，对药品费用和基本医疗服务费用进行减免，仍然未获通过。
“‘治疗免费’与‘免费治疗’是两个不同的概念，但大家容易把它们混淆起来。”一位政府官员称，珠海在此处用词上，是大有考究的——前者是指一部分治疗费用免费，后者则容易被理解成全部免费。
按照方案内容，目前所确定的“小病”病种范围，包括普通感冒、胃肠炎、皮肤病等十余种病情较轻的常见病。一位乡村卫生服务中心医生告诉《财经》记者，他所理解的“小病”，通常是指那些“在服务中心看上两三天就能好的病”。据悉，这些常见病所涉及的医疗服务项目约有40余项，珠海则选取了其中七个较常用项目，比如诊金、检查费、肌肉注射、小换药等实行免费。
此外，常见急症、各类首诊疾病及经首诊后维持治疗的疾病，也可获得免费医疗服务。
值得一提的还有免费公共卫生服务。据悉，此前珠海市镇区市三级医院已纳入免费的公共卫生服务项目有：儿童计划免疫（166.4元）；结核病防治（未标价）；辅助精神病病人维持服药（50元/月）；传染病防治（未标价）。
新政实施后，所有居民将获得一张“小病治疗免费卡”。为减轻大医院负担，引导市民看小病或首诊“不出社区或农村”，该卡只能在户口所在地的社区及农村使用，否则将不能享受“治疗免费”。
在“中病保险”这一块，市劳动和社会保障局也曾提出缴费总额为500元、个人与政府各承担250元、最高支付额度为20万元的方案。“之前实施的城镇职工医保、外来工大病保险和未成年人医疗保险，最高支付就是20万元。”参与方案制订的一位官员说。但这样一来，就意味着财政一年至少需为此多支付2500万元，于是，该方案也只好“缩水”，选择了个人年缴250元、政府补贴150元、最高报销额度为10万元的方案。
在全国范围内，珠海的“财政蛋糕”颇为可观，但在广东省，2006年，珠海的GDP仅占广东省总量的3.5%，在“珠三角”九个地级以上市中，位列倒数第二，仅相当于深圳的14%。在反复考证与核算的基础上，决策层决定按照“量入为出”的原则，选择了一个相对保守的方案。
尽管如此，现行方案全面实施后，珠海财政2008年要为此投入约2.03亿元。其中在“小病治疗免费”方面，硬件建设上的一次性投入就要8250万元，主要用于150个农村（社区）卫生服务中心建设，由市财政全额拨付。另外，2008年对农村卫生服务中心办公经费、人员经费等运作经费的补贴约为1200万元，对城市社区卫生服务站进行的免费公共卫生服务、免费婚孕检、治疗免费经费等进行补贴，将投入5320万元，总计共1.47亿元。
“中病保险”部分，包括一般参保人（25万人财政每年每人补贴150元，共需投入3540万元）、低保户和重症患者（每年财政投入245万元），每年共需财政承担3800万元。
“大病统筹救助”部分，共需投入城乡医疗救助金1800万元。
在各级财政支付比例方面，“小病治疗免费”方案的前半年（即至2008年6月前）属试点期，由市财政全额负责。其后的第一年，由市与区财政按7∶3的比例分担；第二年按6∶4、第三年按5∶5的比例分担。
珠海市市长钟世坚称，在此基础上，珠海对医疗卫生的投入，在未来几年，将按照每年30%的幅度递增。其中，对“小病治疗免费”及“城乡居民保险”的财政支持力度，将逐年加大。
正是出于财政能力的约束，与其他所有类似的改革一样，珠海颁布试行的办法并非最佳答案，而是基于现实的折衷考虑。
宿迁：另一种路径
有公共卫生专家对《财经》记者表示，珠海由政府主导推进的“全民医保”，得力于财政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奋人心，但其他地区未必能复制。
可相佐证的是，在数千里之外的江苏省宿迁市，七年前同样“敢为天下先”，选择了另一条截然不同的医改路径。
2007年岁末，记者回访宿迁。乘车从南京沿宁宿徐高速公路向北疾驰进入宿迁境内，给人的第一印象是宽阔平坦的马路，两边绿树苗圃、林立的高楼错落有致，让人无法与其历史上的贫瘠联系起来。
宿迁地处江苏北部。1996年7月，苏北行政区划进行调整，淮安市分出四个贫困县，成立宿迁市。那时，宿迁是江苏省经济最落后的地区，主要经济指标曾排在全省末位。2000年，人口占全省6.9%的宿迁，GDP和财政收入分别只占全省的2.3%和1.3%。
宿迁市属于典型的“吃饭财政”，上个世纪末，每年财政赤字高达4亿元，年年都要靠中央和省的转移支付。由于政府财力不足，宿迁市医疗卫生发展缓慢，基层医疗卫生单位条件差、水平低。
困境之下，2000年，宿迁市公有医疗单位产权改革发轫于沭阳县，拉开了声势浩大的社会事业民营化的序幕。按照宿迁市的改革思路，在竞争性的常规医疗领域引进市场机制，多元化办医，以增加医疗服务供给量；对于疾病预防和控制、妇幼保健、传染病防治、血液采供和突发性卫生事件处置等公益性强、收益性差、民资不愿进入的公共卫生领域，坚持政府主办。这就是宿迁市大力宣扬的“管办分开。”
2001年3月，沭阳县38个乡镇卫生院全部完成改制；2001年10月，宿迁列出改革时间表，各县区随后成立医疗单位产权制度改革指挥部，强力推进改革，甚而提出“能卖不股，能股不租，先卖后股，以卖为主”。
迄今为止，宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院。宿迁变成了一个几乎没有公立医院的城市。宿迁市政府对此自我评价，“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
七年来，宿迁医改争议不断。2006年6月22日和12月7日，北京大学和清华大学先后公布两份结果不同的调查报告。北大报告认为，宿迁医改违背了一些医疗卫生领域的理论规律，“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧；清华报告则评价宿迁医改为“一种积极的尝试”，对经济欠发达地区的医疗卫生体制改革，具有明确的借鉴意义。一者肯定，一者否定，将争论推至高峰，至今仍无结论。
七年后，《财经》记者再赴宿迁，当年“卖医院”的轰轰烈烈已消逝得无影无踪，但其影响绵延持续。
记者采访获知，宿迁医改以来，全市的医疗卫生资产、尤其是公共卫生资产扩张迅速。宿迁卫生局局长葛志健告诉记者，改制前，宿迁市整个公共卫生资产只有7000多万元。当初通过卖医院改制置换的资金不到3亿元，全部投向公共卫生领域。再加上后来的持续投入，目前全市医疗卫生资产约20多亿元。“公共卫生的资产规模翻了七八倍。”他说。
不过，改制后，宿迁医疗领域出现了值得注意的新的竞争态势。一方面，宿迁市医疗资源正在形成新的整合。“三到五年，沭阳的医院会重新洗牌，十几家一级医院被吞并，出现人民医院、中医院、仁慈医院三足鼎立的局面。”沭阳中医院院长陆其斌告诉记者。而目前大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，争相购买高新医疗设备，医疗资源无效率已然呈现。
据陆其斌介绍，改制前，沭阳卫生消费总额一年约几千万元；2007年，卫生消费总额预计高达4亿多元。有关人士指出，其中不乏过度消费。
医改方向之争
南国珠海和苏北宿迁的医改，构成了一组对比，其实正反映了医改中曾长期争论的一个问题：医改应由政府主导还是由市场主导？进而，如何体现医疗卫生事业的公益性？是否要坚持市场化的改革方向？
相当长的一段时间里，对这个颇具意识形态意味的命题，争论双方激辩不已。
在计划经济年代，中国曾有着一段由“公家”包揽大部分公民医疗费用的历史。那时，政府决定着医疗资源的分配，直接开办医疗机构并对医药实行全面管制。但相对于日益上涨的医疗开支，财政投入捉襟见肘，医疗资源普遍短缺，“看病难”现象日益严重。
鉴于此，上世纪80年代初期，决策部门启动了以放权让利、调动医疗卫生部门积极性为核心的局部医改，是为“不给钱就给政策”。卫生部门逐步对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”，鼓励医院自行创收，其目的是在政府财政投入有限的前提下，让医院自行解决医疗资源短缺问题。
这曾经被标签化为“市场化”的医改思路。在这一思路的推动下，医院“创收”热情高涨，同时，政府的财政投入比重相应降低。
但弊端很快显现——医院“放权让利”产生的效益是有限的，“看病难”仅仅是旧难换做新难，而“看病贵”却相继出现。同时，原有的医疗保障制度难以为继。
1997年初，决策层颁布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，对医疗卫生体制进行全面改革。2000年2月，作为此轮医改的纲领性文件，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，主要措施是——
扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步开始取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度；卫生行政部门转变职能，政事分开，逐步实施全行业管理，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家。
这本是一幅面向全社会提供医疗服务、扩大供给、放开管制、加强监督、引入竞争的改革蓝图。然而，由于既有利益格局难以打破，改革实际上原地踏步。一个实际的后果是，卫生总费用中私人自费的比例逐步增加，在1978年是20%，2000年达到59%，2005年虽然略有下降，仍然达到了52%。
“万家医院相继开，高楼大厦盖起来。富人有钱住进去，百姓门外多徘徊”，这是近年在网络上颇为流行的一首关于医改的打油诗。诗中讽喻的，正是1997年第二轮医改启动受阻后，群众“看病贵、看病难”的现实。
现象是客观存在，但对这个现象的解释，却方向迥异。
2005年7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的研究报告称，“我国医改基本不成功”。报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的现实，并得出结论：医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。
这一结论，一度借助于人们的直觉经验判断得到了共鸣。之后不久，卫生部拟就了一份新的医改报告上报国务院，认为公立医院缺乏“公益性”是以往医改不成功的主要弊端，要求公立医疗机构坚持完全的“公立”，今后由政府主导，制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。
然而，这个结论同样遭到了激烈的抨击，认为其实质是“重回计划经济时代”。针锋相对的质问是——中国医疗体制的现实，是“市场化”之祸吗？
这种声音认为，中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺，政府没有承担应尽的责任；而所谓“市场化”改革，只是通过“给政策”让医院自负盈亏，成为一个逐利的经济单位，由市场来主导医疗资源分配的情况事实上并没有出现过。
因为在如此思路下，并没有改变公立医院的市场垄断地位，私人开办医院、进入医疗市场的门槛仍然很高；医疗价格仍然由政府制定，而非依靠市场形成。而开放市场和市场定价，是市场健康运行的关键要素。由此判断，中国医疗体制的市场化改革其实还没有开始，何来“市场化”之祸？
依此观点，解决这一困境的办法，应是开放准入，让更多的资本形式进入医疗领域；同时加强监管，以缓解医疗服务供应不足的矛盾。
事实上，无论是完全以政府主导的计划式资源配置，还是某种一度以市场化为标签的改革思路，都曾经在中国医疗卫生制度发展的历程中打下过不可磨灭的烙印。然而，放眼目前我国医疗卫生体制无法令人乐观的现实，当务之急，是要在这些看似相互矛盾的抽象结论背后，寻求更加理性而务实的路径。
共识形成
在2006年的夏天，因国务院发展研究中心报告引发的讨论短时间内形成声势，热烈的情绪感染了全国上下，激发了人们对医疗体制现状的强烈不满和对未来的担忧。
在此背景下，2006年9月，由发改委、卫生部牵头，组成了十余个部委协同的医改协调小组，全面启动新医改方案的拟订。
2007年春节前后，协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心（下称国研中心）、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计；4月、5月又增加了北京师范大学、中国人民大学两套方案。八套方案于5月底进行了第一次颇为热闹的“集体讨论”；2007年6月，在八套方案的基础上，又增添了清华大学与哈佛大学合作制订的第九套方案。
九套方案竞逐中，问题在廓清，共识在形成。
对于未来医疗体制的筹资模式、管理体制、监管机制，九套方案虽然各执一词，但都无一例外地认同一个基本事实：中国医疗保障的覆盖面小；在卫生总费用中，个人自费比例过高。
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示，我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4%上升到48.9%；患者应住院而没有住院的比例高达29.6%；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3%，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的。农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7%上升到75.4%；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%；在西部地区农村，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院。
完全依赖自费方式获得医疗服务的人口比重过高，同时，财政和社会医疗保险筹资公共筹资占卫生总费用的筹资比例又过低，这正是导致“看病贵，看病难”的症结所在。
这一事实，直指我国医疗体制的核心矛盾，即医疗资源供给制度性短缺。与短缺并存的，还有老龄化加速、医学技术进步和民众对健康关注度提高，所带来的社会对医疗服务需求的持续增长。
基于此，逐渐形成的共识是：由于公共卫生的外部性和医疗卫生服务高度的信息不对称特征，故不能任由市场配置医疗资源，而需要政府的干预和投入，并最终降低卫生总费用中个人付费的比重；而和市场趋向的所有改革相应，医疗卫生服务也应该趋于市场化，理顺医疗机构价格信号，引入市场竞争，给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。
在此前提下，需要更进一步厘清政府和市场责任的边界。哪些事该政府做，哪些事该交给市场？政府管多少？应该怎么管？这些问题是医改能否顺利进行的技术性保证。
2007年8月，在九个机构分别拟定的医改方案的基础上，医改方案总体思路和框架基本形成；之后，各方案制订小组又提交了进一步的建议，据此融合而成一套新的医改方案；
2007年11月，胡锦涛所作中共十七大报告专辟一节谈到医疗改革，明确提出，要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。
至11月底，医改方案已向国务院呈报，揭晓的时刻日益临近。
《财经》记者获悉，从总体框架看，围绕“建立基本医疗卫生制度”这一目标，新版医改方案主要包括四大体系、八项机制，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系；以及医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障机制。
应该说，这是一个以市场化为方向、重视区分政府和市场责任的总体构想（参见《财经》2007年第23期“医改方案冲刺”）。
卫生部长陈竺曾在公开场合指出，未来的医疗卫生体制应当是“一个大厦，四梁八柱”。他表示，如果基本医疗卫生制度是一座大厦，四大体系则是这座大厦的大梁；同时，八项机制则为大厦的支柱。这是迄今为止对于新医改方案最为形象的描述。
识者指出，此轮医改是否能够取得成效，至少取决于三个方面：第一，能否保证在全民覆盖的前提下，降低私人自费在医疗总费用当中的比重；第二，能否理顺医疗机构所面对的价格信号；第三，能否给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的开放环境。
公共卫生基层织网
在四大体系、八项机制中，首先面临的，当属公共卫生和基本医疗服务体系建设。
新中国成立后，政府曾把医疗卫生工作的重点，放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。但上世纪80年代以后，由于未能有持续财政投入的“给政策”局部医改方针，医疗卫生工作的重点从“重预防”逐步滑向“重医疗”，且从农村向城市集中。在农村的很多地方，公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘（参见《财经》2002年第8期“农村医保风雨飘摇”）。
2003年的“非典”疫情，对农村公共卫生体系构成了严峻考验，暴露出政府对农村公共卫生投入的严重不足。“非典”过后，中央到地方政府亡羊补牢，开始加强对于公共卫生体系的建设。
卫生部的医改报告中，把公共卫生服务体系建设概括为四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。
四年来，中国公共卫生建设进步卓著。在珠海，此次医改新政的主要载体，就是在城乡建立基层卫生服务中心网点。
按照《“小病治疗免费”实施方案》规定，为保障22万村民能方便就诊，珠海在121个行政村和29个因土地被征由“农村转居委会”的社区，将由市财政投资，每村兴建一个卫生服务中心。这150个卫生服务中心的日常营运费用及人员工资，将由财政全额拨付，管理上实行收支两条线、镇（医院）村（卫生服务中心）一体化模式。
珠海斗门区坭湾村卫生服务中心的医生赖荣春，原本是一名村医，两个月前，通过考核，进入这所全新的卫生服务中心。小伙子笑容可掬地告诉《财经》记者，有单位依靠、有技术培训的感觉，比过去当“个体村医”要好得多。
“现在我只需要做好自己的工作就行了。”他给记者看了十余份门诊收费单，都是十几元至20元左右的小处方。“现在实行收支两条线、工资由财政负责，卫生服务中心只承担公益的职能，经营业绩跟个人薪水没关系，药费又都是零差价，不会有人开大处方的。”
在城区，则从既有的社区卫生服务中心里选取四家进行试点。这四家中，有两家是私人经营，另有两家是街道集体投资兴建。珠海市将借此探索由政府实行购买服务。试点半年后，如无问题，将在全市80家社区卫生服务中心（站）全面推广。
至12月5日“小病免费治疗”始推当天，珠海首批已有20个农村卫生服务中心开张营业，此外，还有105个村（社区）的卫生服务中心完成立项。珠海市卫生局一名官员称，争取到2007年底，有近40个村的“服务中心”启用；到2008年年底，全部150个“服务中心”建成投入使用。
这些已经和即将投入运行的农村基层卫生机构，采用珠海在全国首创的集“小病治疗免费”、计生、卫生、残疾人康复、药品监督工作“五位一体”的运作模式。每个服务中心均配备四名工作人员：两名医生（主要从现有农村的私人卫生所中招聘有执业资质的医生）、一名计生工作者及一名残疾人康复辅导员。
“卫生医疗和公共服务如何才能直接送到基层？没有好的阵地怎么开展工作？”珠海市分管科教文卫工作的副市长邓群芳形容，这些农村卫生服务中心好比“基层党组织”。
在珠海市政府的预想中，以社区和农村卫生服务中心为主要载体的“小病治疗免费”，应该有拉动医院“两极分化”的实施效果；即把小病、常见病的诊治转向社区医院；技术、人才储备领先的市一级医疗机构则主要负责对大病、重病的治疗康复。
珠海市人民医院副院长陈一丹对《财经》记者表示，“小病治疗免费”对大医院病患来源肯定会有影响。因此，要在大医院跟社区医院之间建立“双向转诊”制度（首诊在社区或农村卫生服务中心无法处理时，可迅速转至上级医院；在上级医院结束治疗后，亦可转回社区和村进行辅助性观察治疗），这有望使得高水平医院去救治疑难重病的患者。“但关键是社区医院对‘小病’的治疗能力要达标，不达标的话，患小病的老百姓还是会去大医院。”
在珠海全民医保方案推出后一周，《财经》记者走访了几家正在试点及开张的社区及农村卫生服务中心（站），发现这几家门面普遍冷清，鲜见有为享受“治疗免费”前来就诊者。
“可能是免费的幅度不够，有钱人不当回事，经济困难的还是觉得看病太贵。”一位不愿透露姓名的社区工作人员分析。
“门诊人数是否大量增加，是评价方案实施效果的重要指标之一。”一位不愿公开姓名的公共服务专家对《财经》记者表示。副市长邓群芳对此并不认同，“现在实施才十来天，大家接受一个新事物仍需时间，不能轻易下判断。”
珠海的“医疗包”
■小病治疗免费中所规定的病种
一、病情较轻的常见病：普通感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性胃肠炎、消化性溃疡、泌尿性感染、缺铁性贫血、原发性高血压Ⅰ期、口腔溃疡、霉菌性皮炎、手足股癣、皮肤疖肿、红眼病、浅表损伤等
二、常见急症
三、各类首症疾病及经首诊后维持治疗三次内的疾病
■七个免费医疗服务项目
一、诊金、检查费（每次免3元）
二、肌肉注射费（社区每次免1.2元，农村每次免1.1元，同时农村还免肌肉注射的药水费）
三、静脉注射费（社区每次免2元，农村每次免1.8元）
四、小清创缝合费（社区每次免64元，农村每次免56元）
五、小换药（含消毒、换药的服务与纱布等，社区每次免9.6元，农村每次免8.4元）
六、氧气吸入（社区每次免4元，农村每次免3.5元）
七、洗胃（社区每次免28元，农村每次免24.5元）
■门诊报销病种目录
中额费用病种：
结核病（活动型）
慢性阻塞性肺气肿并感染
肺心病、风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常
冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
慢性肾炎
慢性肾功能衰竭
子宫内膜异位症
脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）
糖尿病
慢性肝炎（中度或以上）
肝硬化
溃疡性结肠炎
精神分裂或躁狂抑郁症
肌萎缩侧索硬化
系统性红斑狼疮
类风湿性关节炎
多发性肌炎
多发性硬化
重症肌无力
震颤麻痹
高额费用病种：
各种恶性肿瘤
白血病骨髓移植术后第一年
肾功能衰竭肾移植术
辨析“基本医疗包”
在珠海的医改方案中，或许是出于宣传的需要，屡屡出现“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的提法。
“珠海对‘小病’、‘中病’、‘大病’的叫法口语化，不太科学。”一位不愿透露姓名的公共卫生专家告诉《财经》记者，医学上对疾病通常有“重病”、“常见病”、“慢性病”等分类，很难说清何谓“大病”、“小病”，更无“中病”之说。珠海对此显然也了然于胸，其独创的称谓或许仅为方便记忆及宣传。
不过，无论什么称谓，任何形式的医改都必须面对一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何应对几乎无限的需求并进行合理分配。
有专家指出，中国目前处于社会主义初级阶段，健康保障水平不可能太高，只能努力做到基本保障。因此，如何提高医疗卫生体制的效率，确保财务可持续性，则必须建立一系列行之有效的制度安排。
比如，针对不同人群的医疗需求，需要精心设计医保方案；而针对不同病种的治疗，则涉及“大病”和“小病”分野。
关于后者，目前的主流观点是，受政府财力和管理能力的限制，全国大部分地区的医疗保障体系应当侧重于保障大病；在未来，随着国家财力的提高，政府管理能力的改善，以及对各种医疗干预手段成本效益更清楚地了解，最终实现大小病兼顾。
为实现这一目标，部分发达地区已在探索扩大保障范围，同时对那些支付不起小病医疗费用的贫困弱势群体，通过构建惠民医疗网络、加大医疗救助、给予更高补偿比例等方式予以保障。珠海的“大中小病”分层次全保，正是这样一个尝试。
当然，无论是保大病还是保小病，都要对其内容作出具体界定。在这方面，2006年底，卫生部统计信息中心启动了一个崭新的课题研究，内容为“国民基本卫生服务包”，其任务就是要界定在医疗卫生服务的总盘子当中，哪些项目属于基本医疗的范畴，哪些又属于公共卫生的范畴。
所谓“基本医疗服务包”，即指政府资源将优先保障所有人的基本医疗需求，一般包括预防保健等属于公共卫生范畴的医疗服务，以及常见病、多发病的治疗。具体服务包的大小，则根据各国的财力和疾病风险的实际情况来确定，具体应包括有关的基本疾病目录、基本诊疗目录、基本药品目录等。对于“服务包”以外的医疗需求，原则上主要由居民自己支付费用，政府可以给予一定的政策支持，通过鼓励发展商业保险来对这部分风险进行保障。
如此界定是重要而艰巨的。服务包的大小，决定了政府财政投资的多寡和公民享受福利待遇的高低。这意味着一系列复杂的筛选和权衡。其标准除了参照中国的健康状况，主要根据成本效益原则、经济支付能力和公平性。例如，一些效益成本比低的医疗项目，如心脏手术、肝癌、肺癌、胃癌治疗以及早产儿的精细护理等，往往需要排除在服务包之外。
《财经》记者获悉，在未来的医改方案中，国家基本医疗服务包有可能包括三大块内容：第一块为基本公共卫生功能，包含八个类别29个项目，预估费用为350亿元；第二块为基本公共卫生服务，包含九个类别52个项目，预估费用为560亿元；第三块为基本医疗服务，其中又包含三个部分，分别为指定人员、指定技术和国家基本药物。指定人员初步定为每千人1.52名医生、1.06名护士；指定技术分为九大类共94个项目，基本药物的品种则约在300种以上。这一部分预估费用为783亿元。三部分合计1693亿元。
这当然并不是最终的方案，但总体框架已为决策者采纳，具体实施时，还要经过一定的调整。其实，真正的难题还并不是“目录”的设计，而是如何控制最终的费用和需求。
或许也是基于类似的认识，珠海医改方案也依“大病”、“中病”和“小病”做了具体细分。这也是珠海医改方案得以操作的基础和前提（参见上面“珠海的‘医疗包’”）。
博弈“供方”“需方”
围绕未来的总体新医改方案，另一个围绕保障模式筹资手段的争议是：政府投入究竟是直接资助医疗服务提供者医疗机构（补供方），还是补贴消费者购买医疗保险（补需方）？
具体而言，“补供方”就是补医院，即政府通过预算拨款，支付公立医疗机构运转的全部或部分成本，这自然获得医疗卫生部门的青睐；“补需方”，实际上是政府出钱购买医疗服务，这对应着“补人头”的支付模式。因政府购买医疗服务往往通过社保机构运作，这一模式无疑受到社保部门的拥护。
在计划经济时代，政府的投入完全是补供方，表现为对公立医疗机构单方面提供无条件的财政支持。进入上世纪90年代后，制度变迁终于向政府承诺为参保者购买医疗保险提供财政补贴方向演进。
2000年，建立和完善城镇职工医疗保险制度成为当时一轮全面医改的主要内容。据此，企业和职工需要共同为职工向社会保险机构缴纳医疗保险费，通过社会保险的方式筹集医疗卫生资金；2003年，随着新型农村合作医疗制度的建立，这一社会保险性质的筹资和保障模式已经扩大到农村地区；随后，针对另一个人群——城镇居民的医疗保险制度也开始了地方性的尝试，并在2007年7月，随着国务院方案的颁布上升为79个国家试点，从而被看做整个医疗卫生体制改革的一个重要内容。
在很大程度上，如此安排是为了在财政筹资系统之外，增加新的筹资模式和保障方式；以此为基础，逐步扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度。
这意味着政府在进一步承担自身的责任，也意味着政府财政投入格局的重要转变——在补供方之外，直接向作为医疗卫生服务“需方”的公民提供财政支持。
据《财经》记者了解，未来的新医改方案，最终采纳了对供方、需方同时补贴的折衷办法，认可了“双管齐下”的格局。即中央和地方财政对医疗保障体系进行补贴的同时，政府以最终确定的“基本医疗服务包”为内容，为“供方”即医疗机构埋单；同时，对于新农村合作医疗的财政补贴，从2008年起将从每人40元增加到每人80元。
不同的筹资方式和财政投向，对应着截然不同的激励模式。在“供方”和“需方”的博弈中，政府的补贴究竟应当更倾向于哪一方，交织着不同部门、不同集团之间错综复杂的利益分割。新一轮医改方案的折衷选择，也是两种利益博弈的必然结果。
“全民医保”珠海版
不过，相对于尚未最后落定的新医改方案，珠海显然走得更远些。
在前述“1+3”文件中，《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，亦即“中病进入保险”部分，是“全民医保”得以实现的核心内容。
此前，珠海用十年的时间，通过管理手段，仅花费较少的政府投入，就为全市三分之二的常住人口构建了大病及住院的医疗保障网。
珠海自1998年始实行城镇职工医疗保险制度。当年起，凡珠海市户籍的城镇职工不论单位性质均可参保，缴费比例为个人工资的8%。其中企业缴付6%，个人自付2%。参保者自参保次月起，即可在住院及25种核定病种的门诊费用中，享受最高20万元的医疗费用报销。
珠海市劳动和社会保障局医保科科长程智涛告诉《财经》记者，截至2007年11月，珠海市已有426485万人参加这一保险；从已发生的实际费用看，人均报销比例为78%。2001年8月，珠海在全国率先为非本市户籍的外来工建立了大病医保制度。缴费方式是个人免费，企业为职工缴付个人工资的2%。
“待遇跟城镇职工差不多，最高支付额是20万元，住院和25种大病门诊病种费用都可报销90%。”程智涛告诉记者。目前珠海市外来工总数约为50万人左右，截至2007年11月，参保外来工人数已达30万。
2005年以来，珠海又实行未成年人医疗保险制度，参保人个人年缴费90元，政府为每人补贴30元；缴费次月起，即可享受住院及11种未成年人易发的大重病门诊病种的报销。报销无起付线，报销额度60%-90%不等，最高报销额度为20万元。迄今为止，珠海市30万未成年人中，已有超过15万人参保。
十年医改后，流落在珠海医保“大伞”外的群体只剩下两类人：18岁以上的本市城镇无业居民，以及在新农合制度下保障水平极低的农民和被征地农民。
“经测算，这部分大概有25万人，他们是珠海最困难、最需要保障的一群人。”珠海市劳动和社会保障局局长闫昊波说，新的《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》只需为这25万人设计一份医保方案即可。
细分之下，这一群体中，有约8.2万为60岁以上的老人，其中城市户口为4.2万人，农村户口为4万人；处于劳动力年龄段的有15.4万人，其中农民7.8万，被征地农民4.4万，城镇失业人员3.2万；此外还有低保困难家庭人员1.1万人，重度残疾人0.3万。这些人都没有单位，在缴费上只能采取自缴与政府补贴相结合的办法。
对于这些人，方案设计了两套办法。其一，可选择400元的缴费标准，个人年缴250元，政府补贴150元，缴费满两年者可享受最高支付为10万元的报销额度。其二，低保困难居民、重度残疾居民及经济困难的农民与被征地农民，可选择每年自付25元，政府补贴仍按每人每年150元执行；连25元的自付部分都无力承担的，经确认可由财政全额补贴。连续缴一年以上，医保为其最高支付限额为5万元。
这是珠海方案最引人注目之处：珠海城镇居民及农民和被征地农民被一并纳入保障范围，享受同等的财政补贴，同等缴费，同等待遇。在城乡居民医保制度实施后，原新型合作医疗的所有保障对象将一次性过渡到城乡居民基本医疗保险体系中，实现了新型农村合作医疗向医疗保险的转轨。
至此，珠海终于完成了谋划多年的全民医疗保险体系的框架建设，有望实现医疗保险对全社会所有成员的无缝覆盖和“人人享有医疗保险”的目标。
闫昊波告诉《财经》记者，“全民医保”框架搭建完毕之后，下一步是针对实施情况及财政现状，逐步提高政府支付比例，提高保障水平。
寄望“新医改元年”
在新一轮医改总体方案揭盅之前，珠海率先试水“全民医保”，与六年前轰动一时的“宿迁医改”同样具有标本意义。
和宿迁医改相比，珠海医改显得波澜不惊。如果说宿迁的改革是“动刀子”“做手术”，珠海的改革就是“送温暖”“添棉袄”，在不动结构、不动人、不触及任何部门利益的前提下，加强了对城市医疗卫生服务体系及医保体系的覆盖范围。
珠海的改革是一种增量改革。通过加大财政支出力度，稳妥而谨慎地构建“人人平等享受医疗保障”的网络，向全体居民免费提供公共卫生服务，以及按成本收费提供基本医疗服务。这无疑是当前中国医改正在努力的方向。
但是，珠海的医改能在多大程度上为其他地方乃至全国医改所借鉴，仍有待论证。对于医疗体制改革中“医药分家”“管办分离”等结构性难题，珠海医保新政几乎没有触及。而不对现有医疗管办体制本身宣战，居民所享有的必将仍是一个水平不高、矛盾重重的医疗服务与保障体系。这是珠海绕不过去的障碍。
目前，新一轮医改的方向已经明确，但具体操作仍然山重水复。
比如，如何明确政府举办的公立医院的功能定位、运行机制和资金保证机制；如何扩大保障的覆盖面，进而真正向全体公民公平地提供卫生服务；如何打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，进行医院改革，为民营医疗机构创造平等的竞争环境；如何综合运用法律、法规、政策、信息发布等手段，加强对医疗机构的监督、指导、检查和评价；等等——这一切，即使在出台医改方案后，仍需继续探索有效的机制。
2008年——“新医改元年”，中国在期待。
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