黑龙江省齐齐哈尔市第一医院 161005
摘要：目的 通过对93例护理不良事件进行原因分析，总结事件发生的规律，发现安全体系的薄弱环节，预防类似事情发生，为质量持续改进提供依据。方法 回顾某三级甲等综合医院2015年主动上报的93例护理不良事件，对不良事件分类情况、发生原因、时间特点以及护士职称与不良事件的发生情况进行研究。结果 ①排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。②排在前5位的主要原因分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关。③一天内发生不良事件的两个高峰时段分别为上午8：00—10：00以及下午14：00—16：00。④与不良事件相关的护理人员75%为低年资护士，即护士职称越低，越容易发生护理不良事件。结论 建设护理安全文化，改善系统缺失，科学设置培训内容及方法，按护患比要求配置护理人力，并实行弹性排班是降低护理不良事件发生率的有效途径。
关键词：不良事件；防范措施；安全管理研究
随着医疗卫生事业的发展，护理不良事件已备受关注，它是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]，是威胁患者安全的主要原因之一。如何有效减少护理不良事件的发生已成为当前医疗卫生事业亟待解决的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2015年非惩罚性自愿呈报的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件的原因及特点，探讨降低护理不良事件发生率，保障护理安全的管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年某三级甲等医院护理人员主动上报的护理不良事件共93例。93例护理不良事件共涉及64名护理人员，其中护士48名（75%），护师10名（15.63%），主管护师3名（4.69%），副主任护师3名（4.69%）。护士工作年限：2年内29名（45.31%），2-5年19名（29.69%），5年以上16名（25%）。
本研究中不良事件分级标准采用原卫生部医政司“医疗安全（不良）事件报告系统”的分级标准，具体内容：?Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；?Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；?Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；④Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
1.2研究方法
采用回顾性研究的方法，对2015年1-12月某三级甲等综合医院护理人员主动上报不良事件进行回顾性分析。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0进行数据统计分析。一般资料应用频数与百分比进行描述；主要不良事件与护士职称的关系采用卡方检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1不良事件分级情况（详见表1）
3 讨论
3.1护理不良事件上报的基本情况：①采取相关责任人匿名、非惩罚原则，呈报事件真实情况；②上报形式：以科室为单位，可电话、书面、电子邮件形式报告；③上报时限：Ⅳ级事件每月5号前将电子版报告表发送至护理部邮箱；Ⅱ级、Ⅲ级事件24h内发送电子版，同时电话告知护理部；Ⅰ级事件立即电话报告，然后发送电子版报表。④上报内容包括患者一般资料、不良事件发生时间、地点、经过、分类、分级、原因、防范措施、当事人职称、学历、工作年限等。⑤设专人管理进行随访和数据统计，本研究结果显示，排在前5位的不良事件分别是管路滑脱、输液相关事件、给药错误、院内压疮、跌倒/坠床。⑥护理部组织安全管理组成员对有警示意义的事件进行原因分析，并提出防范措施，形成书面材料在每月护士长例会上下发，同时进行口头公布，公布时不暴露科室及相关人员的姓名，达到经验教训共享，将防范关口前移，避免类似事件再次发生的目的。
3.2护理不良事件发生的原因分析
本研究结果表明，导致护理不良事件发生的主要原因中排在前五位的分别是评估不足、管理不当、沟通不良、培训不到位、与流程有关。
3.2.1评估不足 ①评估及监控机制不够完善。②护理人员总是注重护理措施的实施而忽略评估的重要性，常因评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，以致安全隐患无法被预见更无从预防，最终导致不良事件的发生[3－4]；③护患比不足。
3.2.2管理不当 ①选人、用人、育人、留人机制有缺陷，部分护理管理者的品质、能力与岗位标准不匹配；②缺乏对护士长管理知识及能力的培训；③护理管理者缺乏人文化、专业化的管理理念，护理人员普遍缺乏归属感及职业价值感；④从图1中我们可以看出，一天内发生不良事件的高峰时段分别为上午8：00—10：00以及下午14：00—16：00，这与一天内的“患护比”图形趋势并不完全吻合，这主要是由于我院整体护患比不足，且在不良事件的高峰时段治疗性护理工作量相对较大，管理者在现有人力条件下的排班模式弹性不足所致；⑤管理者不善于发现工作流程中的关键环节，或存在侥幸心理，使某些关键且繁杂的环节得不到重点控制；⑥管理者不能熟练运用“品管圈”等质量管理工具，导致基层护理人员无参与管理的意识。
3.2.3沟通不良 沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[3-6]①护理专业学校准入标准过低，护理人员的内在素质、文化水平下降，沟通能力普遍不足；②护理人员对有效沟通的重要性认识不足，甚至产生沟通倦怠心理；③缺乏行之有效的沟通培训课程设置；④医、护患间理解及信任危机，沟通障碍不断增加。
3.2.4培训不到位 ①本研究中，与不良事件相关的护理人员75%为护士职称，从表4可以看出，职称越低，越容易发生不良事件，对这类人群的培训及考核缺乏针对性及实效性；②缺乏对临床带教老师基本素质的要求及培训能力的培养；③对各层级护理人员的培训不能把握“按需施教、学用一致”的原则，技术操作培训与临床实际工作严重脱节。
3.2.5与流程有关 ①缺乏与作业制度配套的、直观的执行流程。如查对制度、交接班制度、执行医嘱制度等。②常规工作流程也存在缝隙，给护士创造了犯错的机会。
3.2.6另外，护理安全文化建设滞后也是导致不良事件发生的重要因素。目前，医疗服务行业只重视制度层和物质层文化建设，忽视了精神层文化建设，缺乏对安全教育课程设置的研究，在医务人员的思想观念中没有保障安全的自律性及主动性，不安全行为难以控制。
3.3护理不良事件的防范措施
3.3.1建立健全各种评估及监控机制，提高护理人员对评估重要性的认识，按护患比要求合理配置护理人力。
3.3.2重视对护理管理者的选拔及培训，定期进修学习，开阔视野，将学到的人文化、科学化、专业化管理理念应用于工作中，如将“品管圈”等质量管理工具，应用于不良事件的管理中，针对不良事件的发生进行系统分析，查找原因、优化工作流程，对于降低护理不良事件的发生有着重要作用[7]。有研究显示，改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径[8]。
3.3.3引导护理人员把沟通作为保护自身安全及提高工作效果的重要工具，宣教是护理沟通的主要方式之一，有效宣教不仅可以消除纠纷隐患，还可以减少护士的工作量，缩短住院天数，促进患者康复。对护理人员进行流程化沟通方式（CICARE）的培训，引导护理人员从被动按流程沟通过渡到主动习惯性沟通，逐渐消除护患间的沟通障碍。
3.3.4根据护理人员的知识、能力、年龄结构情况，结合岗位的实际需要，设置不同的理论、知识、技能的培训，制定出适用于临床工作的培训方案，采取讲授法、演示法、讨论法、案例分析法、研讨会等多种方法进行培训，定期追踪培训结果与实际工作效果的偏差，动态调整培训方案，达到培训质量与实际工作效果呈螺旋式上升的目的。
3.3.5制定与作业制度配套且直观的执行流程，便于护士深刻记忆与执行。进一步完善各项工作流程，加强环节与过程管理。
3.3.6播种护理安全文化，塑造护理安全行为，营造防范错误发生的氛围。结合医院现状，设置相应的安全教育课程，使护理人员从被动接受安全管理检查转变为自觉维护护理安全。
4.小结
不良事件的防范是医院护理管理的重要内容，控制或减少不良事件的发生也是体现管理水平和护理质量的标志之一。通过大力推进护理安全文化建设，使非惩罚性护理不良事件上报制度深入人心，并按护患比要求合理配置护理人力，实行弹性排班，持续优化质量管理，加强对护理人员的培训，完善工作流程，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，以有效防范护理不良事件的发生。
参考文献：
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作者简介：姓名：王琳 性别：女 出生年月日：1966年4月1日；籍贯（详细到省、市）：辽宁省沈阳市 民族：汉 学历：硕士研究生 职称：主任护师 职务：齐齐哈尔市第一医院护理部主任，兼任齐齐哈尔市护理学会理事长、齐齐哈尔市护理质控中心主任、黑龙江省医院协会护理管理委员会副主任委员、黑龙江省护理学会护理管理专业委员会会员等；研究方向：护理管理
项目名称：不良事件报告系统在护理风险管理中应用研究，科研项目编号：SFZD-2014084。
论文作者:王琳,井如霞,张莹,高晓芳,刘艳敏,刘春玲
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/2
标签：事件论文; 不良论文; 发生论文; 护理人员论文; 护理部论文; 护士论文; 齐齐哈尔市论文; 《健康世界》2016年第15期论文;