黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161002
摘要：肺结核是由结核杆菌引起的一种常见慢性传染病，而咯血又是肺结核常见的严重并发症，如抢救不及时可在数分钟内发生窒息，甚至危及生命。临床上对大咯血进行认真、细致的病情观察，及时采取有效的治疗和护理，对降低大咯血致肺结核病人死亡发生率非常重要。
关键词：肺结核咯血；临床处理；预防；护理措施
1.一般资料：
收集整理87例2013年1月-2015年10月间我院住院病历。多数病例有先兆表现。咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒表现者多见，先兆表现后出现大咯血的时间长短不一。30例病例咯血前有剧烈咳嗽，轻度咳嗽者4例；繁重劳动后咯血者4例；肺结核病灶较大合并感染而大咯血者45例；情绪紧张而大咯血者3例。
2.临床处理：
针对肺结核咯血的处理，应视具体而定。痰中带血，最少者无需特殊处理，加强观察护理并积极治疗肺结核即可；虽为痰中带血，但次数频繁，累积量大者，则应给止血敏，仙鹤草素等止血剂。咯出为鲜血，特别是大咯血时，应首先对病人年龄、体质、血压、肺功能等情况全面了解，综合分析，对咯血的危险程度有一个比较准确的估计，以便采取更为积极的抢救措施。无论咯血量多少，一定要保持好体位，以侧卧位为宜，避免仰卧位，半坐或坐位等，以便出血能迅速、顺利地排出体外，预防或解除气道阻塞，防止窒息发生。同时，病人要保持头脑冷静，不必过分恐惧，避免因恐惧心理而憋气，致使血液不能咯出。当出血量大，止血药物难以奏效时，应及时予以输血，以防大出血休克，若一旦发生窒息，应即刻行气管插管或气管切开手术，不能犹豫而延误抢救时机。当咯血停止后，病人仍要注意卧床休息直至痰中无血，病情完全稳定后，才做适当活动。由于肺结核咯血多为老年体弱病人，卧床时间长，活动不足，较容易发生便秘，而便秘者大便时往往会用力过度，很可能引起再次咯血，因此，无论是咯血期间还是止血后，都要十分重视保持大便通畅，饮清淡并应有较多纤维素摄入。绿叶疏菜及苹果、梨、香蕉有防便秘作用，可多食些。如果仍不能按时排便应给予润肠丸等润便药物或缓泻剂，以使大便通畅。情绪激动亦是引起再次咯血的诱因，故而病人要保持心态稳定，既来之则安之，不能过分焦虑、烦躁，特别在遇到不顺心事时要冷静，千万不可过分激动、发怒及生气。
3.结果：
入选的87例病例，经严密观察和有效治疗、护理，所有病例均抢救成功。
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4.护理宣教：
注意体位引流保持患者情绪稳定，保持呼吸道通畅，是抢救成功的关键措施之一指导患者绝对卧床休息，以平卧头偏一侧位，有利血咳出；大咯血时暂禁食，咯血停止后给低温流质饮食，每次适宜量为150-200 ml.每次咯血时有专人在旁护理，鼓励患者每次尽量把血咳出，以防凝成血块堵塞气道，引起窒息。若有呼吸困难，则应采用30°-40°的半卧位，以利于咳嗽、呼吸、排血。大咯血时暂禁食，咯血停止或减轻后进温凉易消化食物，保持大便通畅。有气促、呼吸困难时吸氧，氧流量6～8 L/min，注意定期测量患者的体温、呼吸、脉搏及血压，密切观察病情变化，对情绪紧张或烦躁不安者及时给予心理护理，适当应用镇静剂，剧咳者适当镇咳，忌用吗啡。对于反复大咯血的患者，每次咯血时有专人在旁护理，由于让患者掌握了大咯血时的各种注意事项，患者情绪一直能保持平静，加强口腔护理，及时擦掉口边血污，每次咯血后用生理盐水或冷开水漱口。向患者介绍哪些是咯血窒息的早期征象，使其了解窒息的危险性，教会患者及陪人若发生危险征象，勿紧张，立即通知医护人员，密切观察咯血的颜色、量及患者的精神和意识状态，若发生以下情况：大咯血过程突然停止或终止，随即出现胸闷，极度烦躁，表情恐惧，精神呆滞；喉头作响，随即出现呼吸浅而快或呼吸骤停；面色发紫，目瞪口呆，大汗淋漓，双手乱抓，神志昏迷，大小便失禁。应警惕大咯血窒息的发生，立即抢救[1]。
5.护理措施：
大咯血发生突然，来势凶险，病人常有恐惧不安、濒死感，表现为面色苍白、心率加快、不敢深呼吸及咳嗽，有下咽和屏气现象。护士应守在病人身边，使之有安全感，并向病人做必要的解释，使病人保持安静，取患侧卧位，防止病变播散，使其放松身心，能够积极配合治疗。咯血发生时应积极采取有效措施配合抢救，保持呼吸道通畅，嘱其采用患侧卧位，有利于健侧通气；向病人说明屏气无助于止血，且对机体不利，应尽量将血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、气管插管、气管切开等抢救工作。同时遵医嘱给予止血药，可立即静脉注射巴曲酶1 000 U，肌肉注射立止血1 000 U，静脉输注5%葡萄糖液250 mL加酚磺乙胺垂体后叶素10 U～30 U，或静脉输注10%葡萄糖液500 mL，加酚磺乙胺1 g～2 g，氨甲苯酸0.4 g～0.5 g，维生素K1 10 mg～20 mg[2]。由于脑垂体后叶素有较强的血管收缩作用，能使血压升高，肺循环血流量减少而起止血作用，但用药期间密切观察药物反应，如出现面色苍白、血压升高、恶心、腹痛、排便感、心悸等，应减慢滴速或停药。
窒息是肺结核大咯血病人死亡的直接原因，因此其先兆症状的观察和及时有效的抢救是挽救病人的重要措施。大咯血时要密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。护士若遇见先兆时，应立即通知医生，将病人变成头低脚高的体位，轻叩背部以利血块排出，可用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内积血；并给予高流量吸氧或呼吸兴奋剂，以解除呼吸道梗阻。如病人牙关紧闭，应撬开牙关，挖出口腔里的血块，轻叩背部以利血块排出。在抢救过程中要沉着冷静，才能保证抢救的顺利进行。
参考文献：
[1]李伟明.肺结核咯血病人的护理体会[J].现代医药卫生，2014，5：51-55.
[2]刘宽.45例肺结核大咯血病人的护理[J].现代中西医结合杂志，20136，11：21-22.
论文作者:邢春玲
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/3
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