李玉萍 唐伟亮 贾冰川 肖春颖 于文海
解放军第２６６医院放射科 河北 承德 ０６７０００
【摘要】 自发性门静脉－下腔静脉分流,属于门－体分流的一种特殊类型,发生率较低.按其病因可分为先天性和自发性,按其解剖位置可分为肝内型和肝外型,自发性门静脉－下腔静脉分流多因肝硬化门静脉高压引起,随着多层螺旋CT及核磁动态增强成像,大大提高了门脉高压引起的侧支循环诊断率.于此文中,笔者主要经过对近期文献的复习,对门静脉高压引起的侧支循环及其特殊类型自发性肝内型门静脉－下腔静脉分流做较全面的阐述,以供同道参考. 【关键词】 肝硬化;门静脉高压;门静脉－下腔静脉分流;文献复习; SpontaneousIntra－hepaticPortalVein －InferiorVenaCavaShunt OneCaseandLiteratureReview【Abstract】Objective SpontaneousIntra－hepaticPortalVein－InferiorVenaCavaShuntisaspecialshuntinitskindandhasalowerincidence．ItcanbediＧvidedintocongenitalandspontaneousshuntbasedonitscauses．Italsocanbedividedintointra－hepaticandextra－hepaticshuntaccordingtotheanatomicalloＧcation．SpontaneousIntra－hepaticPortalVein－InferiorVenaCavaShuntisusuallycausedbycirrhosisportalhypertension．Yetthankstoamulti－slicespiralCTanddynamic,enhancedmagneticresonanceimaging,thetechnologygreatlyimprovesthediagnosisofcollateralcirculationsymptomscausedbytheportalhyＧpertension．Inthisarticle,theauthorwill,throughthereviewofrecentliterature,conductamorecomprehensiveresearchoncollateralcirculationandspontaneＧousin【tKreay－whoerpdasti】cportalvein－inferiorvenacavashuntcausedbyaparticulartypeofhypertension． cirrhosis,portalhypertension,portalvein－inferiorvenacavashunt,literaturereview 【中图分类号】R５７５．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４１９－０１
病例资料患者,男,７２岁,于１年前因“双下肢水肿”入院就诊,完善相关检查后诊断“丙型病毒性肝炎后肝硬化”,４０余天前出现“反应迟钝、昏睡”,１天前无明显诱因出现行为异常、反应迟钝再次入院.查体:患者发育正常,营养中等,慢性肝病面容,表情淡漠,反应迟钝,精神欠佳,言语欠流利.实验室检查:(HBＧSAG１、HIV、HAV－ZGM、ANTI－TP、TRUST)阴性,抗HCV 阳性.无腹痛,腹胀,无乏力、纳差,无厌食油腻,无大小便失禁、无抽搐.给予“醒脑、降血氨”药物治疗症状逐渐改善.临床诊断:１．丙型病毒性肝炎肝硬化２．肝性脑病３．门静脉高压症.腹部彩超示:１．肝弥漫性改变,门静脉扩张(门静脉高压表现).２．胆囊壁增厚.３．脾大.肝脏右后叶处可见粗大扭曲血管团与下腔静脉相通,彩色多普勒显示蓝色血流信号.CT检查示:肝硬化、脾大、脾静脉增宽、侧支循环形成,肝门静脉右后支明显增粗,迂曲,肾上腺区可见迂曲走行团状血管影,与下腔静脉相通.
图１ 门静脉期可见肝右叶及右肾上腺区迂曲血管团与下腔静脉相通
图２ 复习文献自发性门静脉－下腔静脉分流多因肝硬化门静脉高压引起.门静脉高压症(PHT)是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加,导致门静脉及其属支血管压力升高.根据发病原因,可将其分为肝静脉型、肝窦型、门静脉型和动静脉型门静脉高压症.肝窦型是指肝硬化引起的门静脉压力增高症[１].肝硬化门脉高压,门静脉迂曲扩张,有侧支循环,门静脉高压引起侧支循环一般分可分为四大类:胃左静脉经食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉的吻合;肠系膜下静脉经直肠静脉丛与髂静脉的吻合;副脐静脉经脐周静脉网与胸腹壁静脉的吻合;门静脉细小属支经椎内外静脉丛、腹膜后小血管与腔静脉系血管之间的吻合,其中后者在CT检查时可见多种不常见的侧支血管,而直肠静脉丛位于盆腔内,与肝脏、门静脉主干相距甚远,且因其曲张引起严重临床症状的比例很低,一般不做影像学检查,影像学上最常见的侧支血管为食管下段静脉、胃底静脉和胃左静脉曲张.
１ 食管旁静脉曲张在正常时食管下段静脉分别经门静脉和奇静脉回流,门静脉高压时,部分胃左静脉、胃底静脉血液经食管下段静脉、食管旁静脉回流至上腔静脉,食管旁静脉包括奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉.
２ 胃肾静脉及脾肾静脉分流在正常状态下,胃底与左肾、脾与左肾之间有小交通支存在,其处于闭合状态,在门脉高压时,小交通支可以开放,出现胃左肾静脉或脾左肾静脉分流, 从而缓解门静脉的压力,胃肾静脉、脾肾静脉分流多合并有其他门静脉侧支分流.３ 椎旁静脉曲张肠系膜上、下静脉的细小分支通过Retzius静脉丛与腰静脉、膈下静脉、肾上腺静脉、肾静脉、下位肋间静脉等的小分支相通,可导致椎旁静脉曲张.４ 脐静脉、副脐静脉再通、曲张
５ 特殊的门腔分流门静脉右后支瘤样扩张,并与下腔静脉交通,其发生机制目前不甚明确, 可能是门静脉高压时门静脉右后支扩张,并经肝裸区或胚胎发育时缺损的肝包膜出肝,与右肾上腺静脉、膈下静脉交通,再与下腔静脉相连,或门静脉右后支在肝内直接与下腔静脉交通.其CT表现为门静脉右后支迂曲扩张向下腔静脉靠近,自右后方进入下腔静脉. 据文献报道,不常见的门腔分流还可经腹膜－胸膜、心包周围静脉回流, 甚至胆囊旁静脉与副脐静脉、门静脉主干直接与下腔静脉交通.严重肝病或门－体分流可引起肝性脑病,其以代谢紊乱为基础,中枢神经系统功能失调的综合征,临床表现轻者可仅有轻微的智力减退,严重者出现意识障碍,行为失常和昏迷. 讨论门静脉高压时门静脉回流受阻,导致门－体侧支循环开放,门静脉右后支与下腔静脉交通非常罕见.门静脉－下腔静脉自发分流分为肝内型和肝外型,肝内型是指门静脉有后支经过肝右后叶在右侧肾上腺区与辖区静脉相连,
肝外型指直接从门静脉肝外段发出分支与后方的下腔静脉相连[２].肝内型门静脉－下腔静脉分流多见于肝硬化门静脉高压患者,其可能的解剖基础是门静脉右支通过副肝静脉或肝包膜下静脉丛与下腔静脉交通,目前尚未见先天性病例的报道[３].本例患者１年前诊断为丙型肝炎后肝硬化,首次彩色超声检查未发现异常分流,可排除先天性发育异常所致,而出现门静脉右后支－下腔静脉交通是由门静脉高压引起,同时合并脾静脉增宽,血氨升高,出现肝性脑病.通过影像学检查明确门静脉－下腔静脉分流有重要临床意义:１．其有助于超声科医生对肝内占位病变、腹腔占位特别是右肾上腺区病变的鉴别诊断;２． 部分门静脉血绕过肝脏而直接经下腔静脉回流到心脏导致血氨升高,易诱发肝性脑病,发现此分流存在可指导临床治疗;３．减轻了门静脉压力,导致肾素活性血管紧张素转移酶和血管紧张素II水平的变化[４],使腹水得到控制和消失, 从而预防和控制出血.
参考文献[１] 许乙凯．全显跃．肝胆胰脾影像诊断学[M]．北京:人民卫生出版社．２０１０．[ ７０１－７０３ ２] 王华明．刘晓波．王如锦．等．自发性肝外型门静脉－下腔静脉分流１例．中国医学影像技术．２００４．２０．(１０):１４８６． [３] 王英久．倪宏斌．李计．汪海生．自发性肝内型门静脉－下腔静脉分流１例． 中国医学影像技术． [４] 张忠明．冯洪强．冷希圣．等．肝硬化腹水病人门腔静脉分流前后肾素活性血管紧张素转换酶和血管紧张素II水平的变化[J]．北京军区医药．１９９８．１０(５):３２１－３２３．
论文作者:李玉萍 唐伟亮 贾冰川 肖春颖 于文海
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
标签：静脉论文; 门静脉论文; 高压论文; 肝硬化论文; 自发性论文; 血管论文; 食管论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;