台湾医疗健保制度之公平性：一个初步分析，本文主要内容关键词为：公平性论文,台湾论文,制度论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
修回日期：2007-11-05
中图分类号：R-02 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2007)12-0028-04
每个人都不免生老病死，而这个过程中每一环节都与健康疾病密切相关，也可以说与每一个人的一生的福祉不可分。因此，健康照护(health care)是现代社会中最重要的一种社会保障。在西方社会，这种社会保障不但行之有年，且每隔一段时间就有新的要求、新的反省、新的改革，几乎没有完全停止的时候。因为，新的医疗科技、新的医药产品、新的健康照护目标不断出现，加以社会的不断发展，经济情况、生活环境、人民需求都在改变，与每个人息息相关的健康照护自然常在社会和政治议程上，不断要与时俱进或相应改革，否则社会即有巨大的动荡不安。不但西方发达国家近年都不断有医疗体制改革的呼声和方案，发展中国家更为迫切，医疗资源如何分配产生更多争议。因为，从相对贫穷落后的国家体制走向初步富强，原初的医疗体制，通常是处于相对落后和不足的情况，跟不上社会的新的需求。但如何转型和走上稳健发展之路，绝不是自然顺畅的事。此如目前中国大陆在经济与社会的急剧转变中，即面临医疗资源如何分配，健康照护体制如何改革，以符合当前的生医科技、经济结构、社会形态、国家财力、人民需求等等新的状况和条件，可说是一巨大的社会工程，得失之间对国家与人民的影响之大，不言而喻。
健康照护最主要的争议是出于照护的需求是无限的，而社会资源也总有限，如何达到公平分配，使每个人养生送终无憾，并不是一易事。许多医疗改革常因就社会的经济财力因素而订定，不免常迁就社会之现实，改革结果不一定是对最需要者最有利，对国家整体之发展也不常是最健康的。不良的健康照护制度或政策的发展，可以引致社会破产，资源分配更不公平。医疗改革有社经体制面向和伦理规范面向。一方面，一个良好的健康照护制度必须是公平的，否则即表示有些民众受到不当的待遇，对其个人和家人产生严重的伤害。另一方面，这个制度也必须是符合民众期待和可行的，甚至是可以持续下去的，否则终必引致社会破产，人人受害。如何结合这两方面的因素，是一个可大可久的健康照护体制的必要条件。
台湾社会由于在20世纪七、八十年代经济已有初步成果，80年代即积极规划新的医疗体制，推动新的健康照护改革。1994年终于通过新的全民健保法案，开动了第一波的健康保险的机制。这个制度固然推进了台湾人民的医疗水平，但也不可免引生许多严重的问题，特别是财务收支的赤字问题。经过十年的发展，各方面的弊端日益严重，民众对健保中的种种问题，都不断提出质疑和要求改革，因而近年各方都在鼓吹第二代健保的诞生，似乎第一代的健保整体已不堪负荷，要全面改革更新。但如何改革，各方的诊断和药方都不完全一样，甚至南辕北辙的势不兼容相。由于涉及每个公民的最切身利益，政府官员也不敢妄动，只能不断咨询再咨询，研究再研究，是否能催生第二代健保，仍在热烈争议之中。
许多争议直接表现为医疗资源如何分配，财政支出如何分担，医疗质素是否合理等，但所涉及的实是公平性的问题。因为，医疗资源与医药费用负担之分配自然是社会财富之重新分配的行为，最根本自是资源公平分配的问题。而正面就明确的健康照护公平性来分析台湾的全民健保的学术研讨尚不多见，因此，本文拟以医疗资源分配之公平性为焦点，检视台湾现行的全民健保所含藏的一些核心的伦理原则。同时，为了更明确化其中一些成素，本文采用丹尼尔斯(Norman Daniels)所建立的健康照护改革之十个基本的公平性标记(benchmark of fairness)作为起点，进行伦理分析，以展示台湾全民健保的公平性的标准，作为进一步改革的基础。
1 医疗健保之公平性标记
丹尼尔斯的健康照护公义理论基本上是发挥罗尔斯(John
Rawls)的公义论到健康照护上的结果。简言之，丹尼尔斯以保持和达至公平平等机会(fair equality of opportunity)为健康照护的基本原则，医疗制度是守护这一社会公义的机制，而所要达到的公义目标就是让每一位公民在正常的物种功能之下作公开公平，即在公平的机会之下对社会资源进行竞争。因此，一切的医疗政策和设施都可以这个原则作为评断的依据[1]。他的健康照护公义理论影响力日益增强的原因，不只是因为他所依据的是西方主流的公义理论，而且是因为他能有力地延伸他的健康照护公义理论结合许多经验研究结果，去展现这个理论的丰富的理论后果。诸如他能结合医学方面的知识与发展，建立社会公义与基因医药科技、平等与健康照护的关系等[2-3]，更重要的是他把公义健康照护理论推展到更实质的医药资源的合理分配，进而分析各种医药改革方案，具有重要的指导国家政策的作用[4]。
美国在20世纪90年代朝野曾热烈讨论医疗改革，政府与民间都提出不同的方案，丹尼尔斯进一步依据公平性的理念，对一些重要和具有代表性的方案，作出比较析，以评价不同方案的公平性。以下是他与其它两位学者就美国医疗改革所提出的十个公平性标记(benchmark of fairness)：
(1)普遍取得使用—覆盖与参与(Universal access—Coverage and Participation)
(2)普遍取得使用—尽量减低非财务的障碍(Universal access—Minimizing Nonfinancial Barriers)
(3)照护之广含性与利益均一(Comprehensiveness and Uniform Benefit)
(4)财务之公平性—以社群订定保费比率(Equitable Financing—Community-Rated Contributions)
(5)财务之公平性—依付费能力订定保费(Equitable Financing—By Ability to Pay)
(6)经费所取得之价值—医疗上之效率(Value for Money—Clinical Efficacy)
(7)经费所取得之价值—财务上之效率(Value for Money—Financial Efficiency)
(8)向民众负责(Public Accountability)
(9)与其它开支之比较(Comparability)
(10)病人具有的选择的程度(Degree of Consumer Choice)[4]。
这十个标记原则上是根据丹尼尔斯的健康照护公义论所演绎出来的具体指标，用以检查一个医疗改革方案的公平性。以下略说明这十个标记所表示的公平性的意义。
丹尼尔斯认为每个人都有最基本的健康照护权利[5 ]，因此，一个健康照护制度是否公平应从它所能提供的健康照护是否达到让所有公民都维持在正常物种功能的健康状况。虽然丹尼尔斯是一自由主义者，但认为为达到公平，在健康照护上有必要采取全民强制式的保险制度，以矫治由社会彩数而来的各种不平等，以符应社会制度应对最脆弱的人最有利之公义要求。因为，如果不作强制全民参与之安排，不免有些人不知保护自己的长远的健康需求，只图眼前利益，自以年轻力壮身体健康而不作医疗的投资；或因为经济收入不足，不能支付医疗保险费用而不参加，特别是低收入和老年人，而这些人通常也是最需医疗服务的阶层；或社会富裕阶层只选取对自己最有需要的服务，不愿对社会整体健康照护作出利他和互利的贡献。如果纯以市场自由买卖为医疗服务的分配，不但有明显的社会不公平的情况，富有者拥有最多医疗服务，而贫困者连最基本和最急切的救命的医疗都买不到，最后不免造成社会的公共负担承受不了，或个人遭受不可忍受也不能应付的疾病和生活的打击，酿成人间悲剧。因此，丹尼尔斯认为强制的全民最低限的健康照护是最能贯彻整体的社会公义的模式，医疗改革方案也必以如何达至最广泛的参与，消除人民因照护财务之外的其它因素，如收入、财富、教育、地理等因素，而不能享有基本的医疗服务。健康照护是一个社会整体性的保险机制，保险费用不能因个人的个别健康状况而有差，也不能一刀切收一单一费用，而是按个人之能支付的能力而缴费。换言之，收入高者需多付费，而贫无立锥之地者则可以全免，以保障每个人不论在何种情况之下都得到所需的医疗照顾，维持基本的正常的物种功能，以保持公平的竞争机会。至于有效运用健保资源的要求是避免浪费和病人得不到最有效的治疗，否则，有些病人得不到应得的资源，因而多少丧失了或拖延了回复公平竞争的机会。而没有效率的浪费也常是整个体制的黑洞，使资源不断流失，不但会不断增加经费的负担，早晚会把整个体制拖跨。进一步来说，纵使没有浪费，在医疗资源总是有限的情况之下，如何分配并不是一个容易的决定，因此，让民众有适当的机制参与和共同作出决定是必要的民主措施，这是决策上所要求的程序上的公平性。社会整体资源不会是无限的，健康照护的资源也常与其它必要的支出，如教育、福利、居所、国防等相比较，方能建立其所要求达到的水平的合理性。因此，一个公平的体制要向公众负责，内部运作要透明化，让民众能参与决定，诸如决定给付的项目和费率的高低等。最后，个公平的健康照护改革也得增加民众的选择，包括民众可以选取医师、药物、疗程等自由程度。
这十个标记只是基本的项目，每一标记之内含多个层面的指针。例如，按能力付费的标记，需要进一步考虑如何按个人或家庭的收入作出适当比例的保费，以达到费率的公平性。对于社会中一些具有严重经济困难的成员，如长期失业者、严重伤残者、罕见疾病病人等等，也要作特殊的考虑，如全额免收以至提供怎样的医疗费用给付等，都有许多社会、经济等层面的数据要加以评估的。最重要的是，丹尼尔斯这十个标记提供了相当客观有效和可靠的指标去评估一个健康照护改革方案是否公平的。另一方面，正如丹尼尔斯所理解的，这些指标实有进于美国一般倾向个人自由主义的取向，除了自助之外，它具有强化社会的团结性(solidarity)，互相支持和利他的意味，以保障和促进整体的社会每个人的健康照护。
2台湾全民健保之发展与公平性
台湾的健康照护制度原有由各种不同职业而来的保险，如劳保、公保、农保等，除了各有不同的对象、保率、给付等之外，在1995年正式推动全民健保之前，所涵盖的受保人口约为57％～59％。而台湾经济在七、八十年代已达到相当的水平，有财力作更进一步的健康照护建设，因而在1987年开始规划全民健康保险。1989年拟订2000年为目标年，其后决定提早五年实施。但政府于1990年提出“全民健保规划小组二年规划工作”时决定再提早于1994年全面实施。“全民健康保险法”(以下简称“健保法”)于1994年7月19日正式通过，原条文没有明确强制参与条款，乃于10月3日公布增订“强制纳保”条款，同年12月23日通过“中央健康保险局组织条例”。中央健康保险局正式于1995年1月1日挂牌运作，全民健保于1995年3月1日正式实施[6]。
根据健保法，卫生署为主管机关，依法设立中央健康保险局(以下简称“健保局”)为保险人，负责全民之健康保险业务。顾名思义，全民健保是要把所有居民都纳入保险之内，健保法详列各种类别的受保对像，包括军公教、自雇、受雇、流动工作者、家属、退休人士、无职业者等(健保法第八至十一条)。原则上是涵盖所有居民。据健保局2007年的统计，纳入保险的已达99％，所余的是旅居国外的人或离开户藉地失联的人口。换言之，台湾的全民健保制度是遍及全民的。在消除非财务因素之障碍上，健保法全面容纳各种低下阶层、残障者和重病患者等，可说使社会之不幸者皆能受到健康照护之保障。但是，由于其中一些条款限制，使若干只余下一间仅可容身的破旧房子的无业或打零工的家庭，不被列为全额补助之类，而实质上因为无法交保费，而成为缺交健保费，健保卡之使用被搁置(第三十八条)，因此，看病得不到给付而无法取得医疗服务。甚至有因小病而体弱，以致因久病而不治之悲剧。近年台湾经济下滑，这类人士和家庭数量应有所增加，但缺乏统计数字。因此，第二条标记之要求可说没有完全达成。
健保所涵盖的医疗服务相当广泛，除了一般美容手术、矫齿、预防手术、人工生育、变性、成药、义眼等非积极治疗性装具等，不予包括之外，基本上所给付的项目相当全面(健保法第三十九条)。而病人就诊所得到之治疗、药物、手术等基本上都划一，没有差异。但由于健保费入不敷出，近年常有削减项目和降低给付数额之措施，有违医疗服务之广含性要求。健保法规定每个人之投保额是每个月之收入，保费之费率最高之上限为收入之6％，目前每个人之费率在4％～5％之间。如有家属则依人数增收保费，但每家最多征收三口。因此，在采取依收入按比列征收保费，及自助互助方面，可以说合乎依能力支付之公平要求。
至于医疗和财务之效率方面，可说是台湾全民健保的最重要缺失之处。由于看病的人数和次数的急剧增加，健保除了开办最初三年和2000年有嬴余外，连年亏蚀[7]。除了限制医生用药外，因而多用平价药品，提供选择有限，对医疗效果产生相当不良的后果。有能力的病人可以以自付的方式去取得医师推介的药物，但对财力不足或接受补助的民众，则产生不公平的待遇。而亏损之主要来源，即涉及医院、医师、药商之巨大利益钩结的“药价黑洞”，健保局并无办法，也无决心去防堵，而一味以增收费率来填补亏损，如2003年之提高保率和部份负担之“健保双涨”，引起病人和民间团体之强烈不满和严厉的批评。在医疗和财务之效率方面可说是台湾健保最重大的缺失，不但产生不平等之后果，极可能把健保财务拖跨，引致全民受害。
在对公众负责和民众参与决策方面，健保法设定有几个重要的委员会，引入卫生署之外的学者专家、工运社运和非政府组织的参与。中央健保局除了由卫生署作主管单位，委任健保局的内部运作成员之外，尚有两个重要的委员会：依健保法设立之医疗服务审查委员会(第五十二条)，和依中央健康保险局组织条例规定设立之保险安全准备管理委员会(组织条例第十一条)。这两个委员会都是由相关学界和医学界的专家学者所组成，前者主要是分别就医疗服务项目、数量和质量进行定期的审查，后者则监管保险安全准备金之运用和管理。这是采集学界之专业意见对外界的，以咨询的方式社会负责。
健保法并规定卫生署必须组织三个委员会就健保局的业务和政策作出监理和审议。第一个委员会是全民健康保险监理委员会(第四条)。此委员会共29人，除主任委员由卫生署委任外，其余成员包括专家(5人)、被保险人代表(5人)、雇主代表(5人)、保险医事服务机构代表(5人)、政府代表(8人)，专家是卫生署委聘，其余代表则由各相关团体之代表出任。这个委员会主要对政策、法规及业务进行建议，和审议健保局之年度计划、报告、预算、结算、查核业务、财务与账目等。这是健保局对全民负责的一个重要机制。第二个委员会是全民健康保险争议审议委员会(第五条)，成员共十五人，分别由保险专家(2人)、法学专家(4人)、医药专家(7人)、卫生署代表(2人)组成，负责审议健保局与被保险人、投保单位和医疗服务机构之间的争议。第三个委员会是全民健康保险医疗费用协定委员会(第四十八条)。这个委员会有27位成员，由医事服务单位、保险付费代表和专家、政府各部会伐表。医事服务单位(共9人)，分别代表各个医药专业，如医师、中医、牙医、药师、护士(五个团体)，和各级医院诊所(4人)；保险付费者代表为各主要工商业工会代表加上一位专家；政府部门则包括诠叙部、内政部、财政部、劳委会、主计处、台北与高雄两独立市代表，和卫生署代表一人和所委任之主任委员。此委员会主要是按健保法之总额支付制度之法规，与各界之代表进行协商，订定每一年度之总额和分配的方式，如门诊与住院费用分配比率、各专科医疗服务之分配比例、协议超出总额之药品费如何由总额中扣除之比例等。这三个委员会表现出台湾的健保制度在法规上订定了如何向社会负责，引入社会各阶层的参与，共同决定健康照护的各方面的决策和监理执行的情况，使健康照护成为全民共享的福祉。但是，任何委员会之成员和决策之是否真能表现出社会各阶层之意愿，不能简单就其代表来源即可以论定，因为，主导机关的操控是否合理和真正尊重执行，方能判定其民主和负责的程度。目前所见的表现，卫生署相当强势，委员的意见并不常得到足够的尊重和重视，对社会负责的表现尚有待大力改进。
依上述十个公平性标记的分析，台湾的健保制度整体设计可说满足了相当高的程度。但在实质的运作上，也明显有严重的缺失和极有待改进之处。其中受影响最严重的是相当部分被暂时取消健保给付的民众，而这些民众由于不可能补邀所欠保费实质上会永远被排除在健保体制之外。虽然健保法曾先后作出补救性的条订，但关键是取得低收入户的条件相当严苛，而低收户的水平偏低，许多家庭明显是居住条件恶劣和营养不足，却仍然被排除在领取社会救助之外，因而也在免除健保费用之外，得不到最需要的健康照护。由于没有明确的数据，健保局也没有主动积极去访寻相关因素和作出合理的补救，这对于社会中处于劣势而又无可告的低下阶层，将是最不合理不公平的对待。
另一个影响健保体制能否永续经营的最基本的因素是，健保经费的收支平衡问题。如何把医疗开支费用限制在可持续的水平，又能满足每个公民的基本健康照护的需求，是每个健保体系所必须响应的严峻问题。有些学者如恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt，Jr.)认为由政府来承担全民的健保根本是不可能达成的任务[8]。这涉及民众享有的健康照护水平和所要负担的费用，是整个台湾健保体制是否公平合理的主要关键。由于这个问题的重要性和复杂性，以下作一较深入的分析。
3总额给付之后果与健保公平性
台湾健康保险自1995年开办以来，只有最初三年和2000年有嬴余，其余都是入不敷出，因此，财务如何解决成为最严重的问题。由于健保规划受到原有的保险和医疗界的坚持，采取论量计酬方式，即以诊治次数来给付给医院诊所。因此，各医疗诊所都拚命冲高病人看病次数，以增加收益。因此，有治病时故意分几次才看完，或推销不必要的手术等，也不转介病人到适当的专业同行等等，不但于病人有损，也造成医疗资源浪费，使健保给付支出大增。而病人也有交了保费而滥用诊治服务，台湾的门诊7数量比一些先进国家都高。同时，传统陋习之医院与药商钩结，高开药价，形成药价黑洞，共同诈骗健保给付。因此，健保局先后推出依病计酬，最后采取总额给付制度，希望能控制支出，以达到收支平衡。
总额支付基本上是设定年度之开支总额，除以当年年度之总服务量，即可以得出每一服务之点数值。每一病类之点数值是经基本上是反映一点一元的如果实际上的总服务量之总数大于开支总额，则每一点之数值降低，即低于一元。如果实际开支总量低于预设之总额，则每一点可以给付超过一元，或把余款存起来作为安全保险之用。由于总额支付基本上是量入为出的，因此，不会产生赤字。同时，由于多看病对医院和医师收益没有增加，反而可能由于分薄了点数值而亏损或收益减少，会减少之前按量计酬的弊病。但是，也由于诊治次数愈多，每次之点数值或实得支付会递减，因此，医院诊所和医师会在看诊达到一定数目或所批准的总额数量之后，即不愿看诊，这对病人的看病的权益有巨大的负面影响，也有违病人取得医疗服务的公平性。在推行之初，医院医师曾采取假日不看诊的对策。其后为了让交了健保费的病人有看病的权益，改以病人选取依健保费缴交自负费用部份或以自费形式交费，而所缴交的费用是低于健保自负费用。后者通常为病人所接受，而医院医师则可以直接收取病人自费看诊，以避免多看诊反而减低收入的结果。但这种方式无疑是把可以作为健保安全保险款吃掉，最终实有损民众之权益，实质上多缴了健保费。另一方面，在总额支付之下，用药自然以采取最便宜的药为主，药物的种类也被削减，以维持服务点数值不致折扣太低。这显然降低了民众得到的健康照护的水平。如果病人要选取较佳的药物或手术用品则需另行自费购买，此显然造成医疗服务不是划一平等的，而有由于自负能力上的差异而产生不同的医疗服务质量，这也是有违公平性的。
如果健保局能够消除药价黑洞的，支出之浪费和贪污问题得到解决，则现有的健保收入和政府的补贴应可以让服务点数和每点之数值不致打折扣，目前这种种流弊应不会出现。但是，健保局似乎一直不能和好象也不愿意处理药品价格的问。价格黑洞不止是低药价入购，高价售给医院，以各种方式回扣给医院医生等所谋取的不法利润。也有诸如同一种药在不同医疗诊所的报价不一样，或以不同包装或形状而售价不一等，都引致强烈的指数差异。很明显的，医院医生采取标价比较高的同一药物，药商自可以给以较高的回扣。这即形成所谓医院、医生与药商共同吃健保局的生命链，而最终自然是吃掉民众的健康照护的需要。这种状况已不止是管理问题，而是健保制度能否保持公平性的问题。因此，没有效率的行政管理和医药管理，也是对民众健康护权利的侵害。
全民健保是一种自助、他助和互助的社会资源分担的体制。当前最需要的自是以老年人为主，但我们相信作为社会共同体的一员，每个人都有义务承担已经为社会作出一生贡献的老年人的生活所需，分担他们的晚年的健康照护费用。有些学者提议为减少健保财务负担，应依人口比例来分配健保资源，提出限制老年人多用超出人口比例的健保给付，他们甚至认为这是公平的措施。但是，这种构想正好是违反一般的社会公义的要求，不但由于老年人已作出他们的人生贡献，他们在中青年时也可以说贡献给整体社会的实多于取回的，老年的健康照护可说是取回他们当年预付的费用(premium)或保险费，正如今天在缴保费的青壮年人，他们所付的显然远多于他们使用的服务费用，也只不过在为老年时期需作出投保。而且，老年人作为社会中的弱势者和在健康上是最脆弱一族，基于公义原则正是要多受照顾的一群。纵使在美国这种高度宣扬个人自由主义的社会，实行多种健康保险制度，市场自由买卖的国家中，基本的老人照护(medicare)仍然是国家在健康照护上主要的支出之一。这一跨世代照护的公平要求，也涉及如果今日健保财务管理不善，日后由于债台高筑，无以为继，引致健保破产，对于今日缴付保费的青壮和中年人而将来需要医疗服务的人都是一种不公平的待遇。如果日后以加重保费征收方式来填补今日的管理疏失，也是对未来世代的一种不公平的剥削。
整体来说，台湾的健保制度到现为止，在公平性的表现上可说是差强人意的。最大的缺失是财务的有效管理上，这不但是最重要的产生不公平的来源之一，也是健保制度能否保持下去的主要关键所在。