齐齐哈尔第一医院 黑龙江齐齐哈尔 161005
摘要：目的 总结颅内动脉瘤的显微手术经验。方法 回顾我院显微外科手术夹闭72例（78个）动脉瘤患者，分析总结其手术时机及术中操作要点。结果：72例颅内动脉瘤患者经显微手术治疗，共有78个动脉瘤，手术后死亡4例，病死率为5.8％。术中10例破裂出血，占13.7％。结论：显微手术夹闭颅内动脉瘤效果良好。对动脉瘤术前Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级者应尽早手术：Ⅳ、Ⅴ级者应先行脑室外引流，辅助尼莫地平等药物治疗，待病情平稳再手术。
关键词：显微；外科手术；颅内；动脉瘤
颅内动脉瘤具有很高的致残率和致死率，临床主要表现为蛛网膜下腔出血（SAH）、剧烈头痛、意识障碍、伴或不伴神经功能障碍等，及时而合理的手术夹闭治疗可以避免动脉瘤破裂出血及再破裂出血，显著改善患者的预后。随着显微外科技术、麻醉、影像学、仪器的进步，开颅手术夹闭风险在不断地下降，已经成为动脉瘤治疗的标志方法之一。
1临床资料
1.1一般资料
回顾我院显微外科手术夹闭72例（78个）动脉瘤患者，本组男34例，女38例；年龄36-77岁，平均53.9岁。影像学检查所有病例均经CTA、DSA或MRA明确诊断。动脉瘤位于前交通动脉29个，后交通动脉24个，大脑中动脉分叉部10个，大脑前动脉5个，脉络膜前动脉3个，眼动脉1个。入院时Hunt-Hess分级：0级3例，Ⅰ级7例，Ⅱ级29例，Ⅲ级19例，Ⅳ级11例，Ⅴ级2例。既往有高血压病史者47例，糖尿病病史者25例。
1.3手术方法
全部患者均经Yasargil翼点或改良翼点入路直接开颅，磨除外侧1/3蝶骨嵴，显微镜下打开侧裂池，释放脑脊液，充分降低颅压；暴露大脑中动脉及颈内动脉，打开视交叉池及颈动脉池，待充分显露载瘤动脉后，供血血管临时阻断，解剖瘤颈，分离暴露满意后，再选择动脉瘤夹及夹闭角度来夹闭动脉瘤；检查动脉瘤位置并予以适当调整，清除蛛网膜下腔积血，用3%罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉使其扩张。开颅后，显露及处理动脉瘤的操作均在手术显微镜下进行，手术显露以尽量减少脑牵拉，充分解剖颅底脑池和尽量暴露载瘤动脉近端为基本原则。
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1.4术后处理均给予扩容、血液稀释、升高血压（3H）治疗及尼莫地平治疗。蛛网膜下腔积血较多或脑室出血者，术后行腰椎穿刺引流3～7d。脑室出血伴意识障碍者术后行脑室外引流。
2 结果
72例颅内动脉瘤全部开颅行动脉瘤夹闭。术后恢复良好52例，轻度病残8例，中度病残5例，重度病残3例，死亡4例。72例半年内均未再出血，64例行DSA或3D-CTA复查无复发。1例有部分瘤颈残留，6例出现继发性脑积水行脑室腹腔分流术。
3 讨论
3.1 手术时机 虽然出血和脑水肿增加了手术暴露的难度，但不是手术的绝对禁忌证。术前常规行腰大池引流，术中过度通气或用甘露醇，多能使颅压下降，再配合充分解剖脑池放出脑脊液，可顺利暴露动脉瘤。对Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级的患者尽可能在蛛网膜下腔出血后3 d内手术，此类患者尽早手术可避免再破裂；Ⅲ~Ⅳ级的患者在入院后在数小时或1~3 d内病情明显好转者，应及时手术，可以获得良好的疗效。3 d后特别是1~2周后仍无改善者，预后不良，不易选择手术。
3.2 手术处理 显微外科手术目的在于微侵袭、低损伤。采取翼点入路，能得到一个短而直的视线。同时磨平蝶骨嵴，术中依次锐性解剖外侧裂池；视交叉池；颈内动脉池；终板池等。充分释放脑脊液；回缩脑组织，更好地暴露术野。避免过分牵拉脑组织而引起动脉瘤破裂和脑组织的牵拉伤，造成术后脑水肿；仔细分离暴露整个动脉瘤颈部是手术成功的关键。术中采取逆行分离的方法暴露动脉瘤，即载瘤动脉近端-远端-动脉瘤颈部。松解了蛛网膜条索对脑组织的牵拉，一旦动脉瘤破裂出血，又可放置临时动脉瘤夹阻断血流
3.3 术中动脉瘤破裂及其处理 为避免术中动脉瘤破裂出血：麻醉诱导期保持血压平稳，分离和夹闭时控制性低血压是防止和处理破裂的主要措施；对于伴有颅内血肿的动脉瘤不要急于清除，否则会造成动脉瘤破裂，对于血肿较大者可部分清除；在暴露瘤颈之前应分离出近端的颈内动脉，已备临时阻断之用，临时阻断时间勿过长（10 min以内）；术中常规准备两套吸引器，遇到大出血时可从容应对，一个吸除积血，一个寻找出血部位，找到出血部位后，可用棉片放于破口处，以免负压加大破口，严禁以各种方法盲目压迫破口，使血液流向脑底深处的脑池加重脑损伤。
3.4 脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛造成脑缺血而引起术后多发性脑梗死的发生。术前常规腰穿置管引流血性脑脊液；术中分离载瘤动脉时尽量减少对其的干扰；手术时，尽可能清除脑池内积血。动脉瘤夹闭后用尼莫同注射液冲洗术腔和脑池或用罂粟碱棉片贴敷载瘤血管。本组无一例因脑血管痉挛而发生严重并发症。
3.5 动眼神经麻痹 动眼神经麻痹是后交通动脉瘤常见的临床表现，受压时间越长，其功能越难以恢复。对于由后交通动脉瘤引起的动眼神经麻痹患者，早期明确诊断及早手术治疗，对术后神经功能恢复极为重要。总之，颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因，病死率、致残率均较高，显微外科手术目的在于微侵袭、低损伤。精细的手术操作是患者康复的关键。
参考文献：
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论文作者:于广久,郭凤,周阳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/11
标签：动脉瘤论文; 手术论文; 动脉论文; 蛛网膜论文; 颅内论文; 患者论文; 脑室论文; 《健康世界》2016年第20期论文;