常州市第一人民医院妇科 江苏213003
摘要：目的 探讨阴道镜下宫颈组织活检在宫颈病变筛查及诊断中的临床应用价值。方法 对我院 2013年06月～2014年06月行阴道镜检查的503例患者的临床资料进行回顾分析，其中115例为仅高危型HPV筛查阳性患者，69例为仅TCT+DNA筛查异常患者，44例为高危型HPV及细胞学筛查均阴性患者，275例为高危型HPV及TCT均筛查异常患者，44例为高危型HPV及TCT均筛查未见明显病变患者，对阴道镜检查及多点活检的病理结果进行分析。结果 阴道镜活检病理诊断结果：慢性宫颈炎243例，宫颈湿疣28例，宫颈上皮内瘤样病变（CINⅠ-Ⅲ）201例，宫颈癌31例。结论 电子阴道镜在诊断宫颈病变中可对细胞学及HPV筛查阳性患者进行再分类，对早期发现宫颈病变、避免过度治疗及漏诊有极其重要的临床价值。
关键词：电子阴道镜检查；宫颈疾病筛查；HPV检测；TCT+DNA细胞定量分析技术
宫颈癌在全球女性肿瘤中发病率和死亡率居第二位，在发展中国家，其发病率高居不下，而且有逐渐年轻化趋势。因此，宫颈病变的早期发现及早期治疗，成为临床上降低宫颈癌发病率和死亡率的有效方法。阴道镜（colposcope）是妇科内窥镜之一，1925年德国学者HansHinselman发明，经过半个多世纪的发展，已普遍应用下生殖道疾病的诊断。电子阴道镜集动态采集及打印图像、病历查询和统计、荧光诊断等功能于一体，简单、方便、无创，对筛查和发现宫颈疾病、预防宫颈癌具有重要的临床意义。本文通过对503例宫颈筛查患者的资料分析，研究阴道镜在宫颈筛查过程中的重要作用，现报告如下。
1 对象与方法
1.1一般资料
选取2013年06月～2014年06月在常州市第一人民医院妇科行阴道镜检查患者503例，其中115例为仅高危型HPV筛查阳性患者，69例为仅TCT+DNA筛查异常患者，44例为HPV及细胞学筛查均阴性患者，275例为HPV及细胞学均筛查异常患者。患者年龄19~69岁，平均34.3岁。有孕产史452例，无孕产史51例。主要临床症状为：同房后阴道出血349例，分泌物增多64例，宫颈重度糜烂57例，宫颈赘生物33例。所有患者均为非经期检查，检查前一月内未应用雌孕激素药物，检查前72 h内未予以阴道内给及、阴道冲洗；24 h 内未进行阴道内操作及性接触。
1.2 方法
（1）阴道镜检查及活检：患者采取膀胱截石位，窥器暴露宫颈后用棉球清理分泌物，肉眼初步观察阴道、宫颈。镜头放置在距宫颈约20-25cm处，调节焦距，动态观察计算机上放大呈现的宫颈外观并采集图像。用3%醋酸溶液涂抹宫颈表面，观察鳞-柱交界处的血管、边界、颜色情况，注意是否有异形血管、镶嵌、白色 上皮、点状血管等图像，并用绿色滤镜观察，并采集图像[1]。在可疑部位涂以碘溶液，观察表面的形态、颜色及病变的范围，再次采集图像保存。对可疑病变部位做活检，若未见明显病变范围，则在 3、6、9、12 点行多点活检，10%的甲醛溶液固定标本行病理组织学检查。必要时可以加行宫颈管搔刮术。（2）HPV检测：宫颈口内伸入HPV宫颈采集刷，逆时针旋转三圈，置入储存瓶内。（3）TCT+DNA检测：细胞刷尖端置入宫颈口内1cm，顺时针旋转5圈，毛刷置入细胞保存液内。
1.3 判断及评估标准
采用阴道镜Reid评分法（RCI），采取病理学诊断为金标准。采用 SPSS14.0 软件系统分析所有数据。组间差异比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
1、电子阴道镜下活检结果
慢性宫颈炎 243 例，子宫颈湿疣28例，子宫颈上皮内瘤样病变（CINⅠ-Ⅲ）201例，宫颈癌31例。将病理确诊的宫颈CIN组及宫颈癌组病例归为高危组，高危组阳性率为46.1%，见表1。其中，在HPV+DNA、TCT筛查均阳性分组中，高危组（含CIN及宫颈癌）阳性率最高，达60.4%，明显高于仅TCT阳性组（43.5%）及仅HPV阳性组（20.0%）。HPV、TCT-DNA筛查中高危组阳性率分别为48.5%、57．0%，见表2、表3。
3、讨论
TCT、HPV检测均是宫颈疾病早期筛查的重要方式。目前普遍认为高危型HPV持续感染是宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的最主要原因，故HPV已普遍用于宫颈疾病筛查。但HPV感染有一过性、交叉性，多数患者仅有短暂的感染，能自发清除。只有高危型HPV持续感染的女性有发展为高度子宫颈癌前病变即CINⅡ、Ⅲ的风险[2]。故HPV虽然敏感性较高，但对于CIN、宫颈癌的阳性预测值并不高。本资料中，HPV筛查阳性患者中，高危组阳性率为48.5%。阴道镜下宫颈活检病理结果提示大多数患者为慢性宫颈炎及宫颈湿疣，可进一步随访或药物治疗，避免宫颈锥切、物理治疗等过度治疗，这对于年轻未生育患者有重要意义[3]。TCT联合DNA细胞定量分析技术与传统的巴氏涂片、TCT比较可明显提高标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，故在临床已得到越来越广泛的应用。本资料中，TCT+DNA筛查异常患者中，高危组阳性率为57．0%，高于HPV筛查组（48.5%）；而在筛查正常患者中，高危组阳性率为16.4%，明显低于HPV筛查组（29.2%）。因此，TCT+ DNA细胞定量分析技术在宫颈疾病的筛查中有较高的敏感性和特异性，但仍有一定的假阳性及假阴性率，需待阴道镜检查及活检确诊。在两者筛查均阳性组中，高危组阳性率最高（60.4%），因此TCT+ DNA联合HPV筛查经阴道镜下宫颈活检后对宫颈疾病的再分类有重要意义。
电子阴道镜有直视观察、图像采集、无创、经济等优点，患者依从性高。仅肉眼观察很难鉴别慢性宫颈炎、CIN、无明显赘生物的早期宫颈癌，但借助醋酸试验、碘染色及放大技术，在阴道镜下可清晰观察宫颈表面的上皮、移形区和血管形态，可初步判断宫颈病变的性质，并对可疑病变处取活检以确诊。这对于宫颈细胞学、HPV筛查后的再分类及进一步诊断、治疗有关键性的分流作用[4]。本资料显示因各种宫颈病变危险因素行宫颈筛查患者中，慢性宫颈炎及宫颈湿疣占较大比例（55.8%），宫颈CIN、宫颈癌分别为40.0%、4.2%。在HPV（-）及TCT+DNA筛查正常的患者中，阴道镜均能确诊一部分高危组患者（29.2%、16.4%）。且经二联筛查均为阴性的41例患者中，阴道镜发现3例CIN患者（16.4%），有效地降低了漏诊可能。因此，阴道镜下活检能及早诊断宫颈CIN及宫颈癌，提高活检的有效率，提高宫颈高危病变的发现率。
总之，在宫颈疾病的筛查中，HPV及TCT+DNA联合筛查的敏感性较高，但其假阳性及假阴性率易造成过度治疗及漏诊。在对于宫颈疾病筛查愈来愈重视的同时，宫颈疾病的过度治疗也愈发凸显，这对于宫颈的二次损伤、对于患者的经济、心理、生育均有一定程度的影响[5]。而阴道镜下宫颈活检能有效对宫颈筛查进行诊断及再分类，经济、无创、操作方便，患者依从性高，是连接宫颈一级筛查与宫颈病变早期诊治的不可或缺的重要桥梁，应在宫颈病变的早期筛查中得到广泛应用[6]。
参考文献:
［1］赵昀，魏丽惠，IFCPC 2011年阴道镜术语解读，中华妇产科杂志，201年/第8期。
［2］Monsonego J，HPV testing in prevention of cervical cancer：practices and current trends，Ann Biol Clin（Paris）2013 Nov；71：27-32 PMID：24235325。
［3］Patanwala IY，Bauer HM，Miyamoto J，Park IU，Huchko MJ，Smith-McCune KK，A systematic review of randomized trials assessing human papillomavirus testing in cervical cancer screening，Am J Obstet Gynecol 2013 May；208（5）：343-53 PMID：23159693。
［4］Leeson SC，Alibegashvili T，Arbyn M，ect，The future role for colposcopy in Europe，J Low Genit Tract Dis 2014 Jan；18（1）：70-8 PMID：23774077。
［5］易黎，归倩，阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌及其癌前病变患者的诊断价值分析，2014 年/第6期。
［6］李攀峰，三阶梯诊疗程序筛查诊治宫颈癌前病变的临床分析，临床研究（Guide of China Medicine），July 2014，Vol.12，No.21。
论文作者:邱敏,郭彩霞,顾乔
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：宫颈论文; 筛查论文; 患者论文; 阳性论文; 宫颈癌论文; 阴道镜论文; 阴道论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;