（辽宁省大连市第五人民医院 116023）
【摘要】 目的：分析透析患者内瘘闭塞的原因，并提出预防措施。方法：对17例在我院进行维持性血液透析患者内瘘发生闭塞的原因进行分析，并提出护理措施。结果：血栓形成、低血压、穿刺不当导致内瘘狭窄以及个人的护理不当是造成内瘘闭塞的主要原因。 结论：内瘘闭塞的主要原因是内瘘血栓形成和内瘘狭窄，准确评估干体重，及时纠正低血压，提高穿刺技术，加强内瘘的护理宣教，是延长内瘘使用寿命，保证透析充分进行的前提条件。
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）13-0222-02
动静脉内瘘是尿毒症患者进行血液透析的血管通路，因其创伤小，使用方便且血流量充足而被广大透析患者作为首选，且被称之为＂生命线＂，但随着血液透析患者生存年限的延长，糖尿病，高血压患者的日益增多，内瘘闭塞时有发生，致透析无法正常进行。因此，积极查找闭塞的原因，及早做好防护，对延长内瘘使用寿命，提高生存质量意义重大。
1.临床资料
1.1 内瘘闭塞的判定
①瘘侧震颤消失，触之无搏动，听诊器听诊血管杂音消失；②触摸内瘘处搏动减弱或消失；③内瘘处红肿触痛明显；④造瘘处皮肤温度变低；⑤透析时血流量不足；患者内瘘完全闭塞并无侧枝循环形成时，彩色多普勒超声检查显示内瘘动脉的舒张期血流频谱消失。
1.2 一般资料
在我院行维持性血液透析的108位患者中，发生内瘘闭塞男性8例，女性9例。年龄23～83岁，内瘘使用时间在2～96个月。其中高血压肾病5例，糖尿病肾病7例，慢性肾炎3例，肾病综合征2例。血流量180～280ml\min，每周3次，每次3～4小时。内瘘闭塞的原因4例反复在同一穿刺点进行穿刺；8例低血压；3例压迫时间过长；2例血管条件差，多普勒彩色超声检查显示内瘘血管官腔内无血流信号或少量血流通过。
2.护理
密切的观察护理及早发现及早处理内瘘闭塞，延长内瘘的使用寿命具有重要作用。针对我科透析患者出现内瘘闭塞原因，我们提出以下护理措施。
2.1 低血压
低血压在透析过程中发生的机率在25～50%，[1]经分析，在低血压时，血压下降，导致外周循环血量减少，血流缓慢，血液浓缩，容易在动静脉内瘘吻合口处形成血栓，从而导致动静脉内瘘闭塞的发生。由于低血压导致患者内瘘处血流量不足，血管在反复抽动的过程中对血管壁造成损伤，血管壁黏膜发生粘连，进而导致动静脉内瘘闭塞。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆[2]在发现动静脉内瘘闭塞后，应及时对内瘘是否震颤进行检查，如果动静脉内瘘震颤现象消失并且患者感到疼痛，应立即采取相应护理方案。在血液透析过程中，如果患者出现低血压现象，医护人员应及时重视，避免过高的超滤率，透析间期体重增加不超过干体重的5％”，确定恰当的干体重和合适的超滤率是稳定血压的关键。如果单次透析体重增长过多，可增加透析次数清除多余的水分，而不是在一次透析中清除水分达到干体重，同时立即停止超滤或减慢超滤、减慢血流速、患者取平卧(头低足高位)，输注生理盐水或高渗糖水20～60ml，尽快让患者恢复正常血压，以减少低血压导致的动静脉内瘘闭塞现象的出现，对血液透析治疗造成影响。
2.2 反复定点穿刺
正确维护和有计划使用内瘘对减少并发症，提高内瘘的使用寿命具有重要的意义。长期反复定点穿刺，易在穿刺部位形成假性动脉瘤，产生漩涡，损伤血管内皮，形成血栓，内瘘闭塞。因此，在每次使用动静脉内瘘血管时需仔细评估内瘘皮肤情况，血管走行、管壁的厚薄、弹性及深度、震颤的强弱，切勿仓促进针，力求穿刺一次成功。穿刺时采用“绳梯式”穿刺法，动脉端采用向心和离心方向交替进行穿刺，静脉端则在非内瘘静脉血管上进行自下而上或自上而下的向心性穿刺，这样穿刺点均匀分布在血管上，使整个血管均有扩张，不产生狭窄。同时，动静脉穿刺针的间隔保持在5～8cm之间，以减少再循环，确保透析的充分性。[3]
2.3 压迫不当
透析结束后穿刺点按压过轻或过重，按压时间过长都可造成皮下血肿，损伤血管，严重的血肿可致血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成，造成内瘘闭塞。因此，要求护士在透析结束拔针时动作要轻快，按压部位要以穿刺针进血管处为准，按压的力量既要止血又能保证穿刺点上下两端有搏动或震颤为宜，按压时间20～30min，对于新瘘和凝血功能差的患者可适当延长时间。
2.4 自身血管条件不足
在尿毒症患者的原发病中，以糖尿病、高血压居多，由于基础病变加之内瘘使用时间长，造成患者的外周血管变细，动脉硬化，弹性减退，愈合不良，穿刺部位极易形成瘢痕导致渗血，最终造成内瘘闭塞。对此，护士在工作中还要严密观察患者在透析过程中动脉压，静脉压、跨膜压的变化以及透析器或管路是否有凝血、内瘘穿刺是否困难、拔针后穿刺点止血是否困难、手臂是否有持续肿胀疼痛现象，血流量是否不足，这些现象的出现常常提示血栓形成或内瘘狭窄的存在，而且是通路功能衰竭的晚期表现。[1]发现异常立即报告医生及时检查及时处置。
3.加强宣教
使患者及家属真正掌握内瘘的日常维护，内瘘肢侧避免剧烈运动及负重，避免输液、测血压、采血，衣袖宽松、非瘘侧卧位休息、保证内瘘肢侧皮肤清洁；教会患者判断内瘘通畅的方法，可每天多次，以扪及震颤说明通畅，或听诊器听到血管杂音说明通畅。如果震颤、杂音变弱或消失，瘘口处触痛，应第一时间去医院就诊。
总之，动静脉内瘘是维持血液透析患者的“生命线”，做好内瘘的维护和使用，延长内瘘的使用寿命，保证患者的生存质量，有着重要的意义。
【参考文献】
[1]王质刚.血液净化学 第3版 北京科学技术出版社 2010.10.
[2]尹应芳,蒋志嵩.动静脉内瘘避免初期24小时内闭塞25例分析[J].华中医学杂志,2006,30(2):33-34.
[3]文艳秋.实用血液净化护理培训教程 人民卫生出版社 2010.4.
论文作者:徐冬梅,李娜,王岩棠 王晶,王萍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/28
标签：闭塞论文; 患者论文; 血管论文; 低血压论文; 血液论文; 动静脉论文; 超滤论文; 《医药前沿》2015年第13期供稿论文;